心療内科における身体症状の位置づけ

水野泰行　心療内科における身体症状の位置づけ　心身医 2019;59:539-543

• 患者は多次元のコミュニケーションを取ることが多く、表面的な要望だけでなく深層のニーズにも応えなけれが治療関係の構築は困難である。医師には過剰な訴えや要求をする患者に陰性感情を抱く恐れがあることを自覚した上で、判断や感情を自制する力が必要である
• DSM-4からDSM-5に改訂されて、従来の身体表現性障害と身体症状のある心気症と合わせた身体症状症(somatic symptom disorder;SSD)という新しい診断名が提唱された
• これは身体症状そのものよりも、それに対する過剰な考えや感情、行動といった反応に重きを置いているところに特徴がある
• さらに従来の身体表現性障害では医学的に説明不能であることが強調されていたが、SSDでは症状が医学的、つまり身体症状として説明可能かどうか問われない
• 本症例を通じて学ぶべきは、表面的な患者の発言が本当ののぞみとは限らないということである
• 患者は症状に関連して、原因や予後がわからないことへの不安や自分の症状を真剣に取り合ってもらえないことへの不満、症状によって失われた活動や自信への喪失感などさまざまな思いを抱いている
• しかし患者の訴えは殆どの場合症状や検査、治療など、社会的・文化的に患者が医者へ訴えるべきものという枠組みに規定される
• そのため患者の本当のニーズが、安心したい、つらさをうけとめてもらいたい、症状の存在を信じてもらいたいなどといった精神的な苦痛の緩和にあっても、はじめからそれが表に出ることはまれである
• 治療者がこういった背景を理解して意識していなければ、表層的な訴えだけに対応してしまい深層にある真のニーズを見逃してしまう。
• 一方患者がこのような多次元のコミュニケーションをとるものだと理解して、患者の発言内容だけでなく声や表情などの準言語・非言語的コミュニケーションを酌み取り対応することで、真の効果的な治療関係が築けるのである
• 治療者にとって共感が難しいほどの極端な感情や行動を表す患者に対しては、よほど気をつけていなければ患者の言動を軽んじてしまったりする危険がある。それは治療者も人間である異常避けられないことであるから、常に自分を俯瞰する目を持ち、治療者として望ましくない考えや感情を抱いてしまう可能性を自認し制御することが医師のプロフェッショナリズムであり、心療内科における治療的自己と置き換えることができるであろう

老年期の身体症状症および関連症候群の臨床

稲村圭亮　老年期の身体症状症および関連症候群の臨床　老年精神医学雑誌　2019;30(4):386-392

• 神経症という言葉は、操作的診断基準であるDSM-IIIの登場に伴い削除され、これらの疾患群は身体表現性障害として分類されるようになった
• DSM-5(2013)ｎおいては、その傾向がより顕著となり、病院論を徹底して排除する方針となっており、従来の身体表現性障害における身体化障害・鑑別不能型身体表現性障害・疼痛障害は身体症状としてまとめられ、心気症は病気不安症と呼称変更され、身体症状症および関連症群の下位項目に位置づけられることとなった
• 疾病利得的な色彩が強く、失立・失歩など随意運動機能障害などを呈したり、他者への訴えが顕著なものは「転換障害（ヒステリー）と呼ばれ、また、その中でも多彩な身体症状を呈するものは「身体化」という概念で説明されてきた。一方で、自己の身体への関心の集中により疾病恐怖的な訴えが前景にあるものは「心気症状」と呼ばれてきた。不定愁訴の背景には、これらの代表的な３つの概念が存在する
• 高齢者の不定愁訴の背景には疾病恐怖を基盤とした「心気症状」が存在することが多いことは十分に予想できる
• 実際の疫学調査においても、加齢に伴い「心気症状」を基盤とする心気症の有病率は高まる
• DSM-IVにおける心気症の診断基準は「身体症状に対するその人の誤った解釈に基づく、自分が重篤な病気にかかる恐怖、または病気にかかっているという観念へのとらわれ」と明記されている
• 実臨床の場面において、DSM-5診断基準を高齢者に適応する際には、身体症状症と病気不安症の区別は困難である、もしくは、オーバラップすることが多いと考えて良いであろう
• 身体症状症　背景因子を考慮した疾患の理解が必要である
• 身体症状症における「心気症状」は、「精神交互作用」と呼ばれるとらわれの悪循環から説明できる。「精神交互作用」とは、森田療法における基本的概念である
• Barsky circle of somatosensory amplification
• Rief filter model
  • 身体は常に内外からの刺激を受け、知覚として認識ｈしているが、健常人ではそれらの知覚を適切なフィルターで選別し、必要な情報のみを認識できるとしている。一方で、さまざまな要因で、このフィルターの活性が低下したり、知覚の認識が増することで、「医学的に説明できない」身体症状として出現することとなる
  • フィルター活性の低下には抑うつ気分などさまざまな因子が存在するが、着目すべき点は、そのなかに心気的不安がふくまれていることであろう
• 不定愁訴が著しい一方、「心気症状」に対する洞察や治療意欲に乏しい患者の場合、防衛機制として「身体化」に至っていることも多く、無理に洞察や治療意欲を得ようとすることはかえって患者のストレスとなりうるかもしれない。そのような場合、無理に洞察や治療意欲を促すよりも、近親者などから、社会・心理的背景を聴取し、生活環境を含む詳細を把握することが望ましい場合もある
• 老年期の身体症状症患者においては、健常高齢者と比較して、注意および実行機能のドメインにおける認知機能障害が存在することが明らかになった。身体症状症の患者は、注意機能の低下を停止、また、重症度は実行機能障害と相関している。つまり実行機能が低いほど重症度が高いことも明らかとなった
• 実行機能の低下は、不快な感情や知覚に対するセルフモニタリングおよび修正能力の欠如を意味しており、老年期身体症状症の患者においては、これらの能力低下により、身体の知覚を正しく認知および修正する能力が欠如し、結果として症状の重症化に至っていると考察した。
• DSM-5への改訂に伴い、身体症状症として病因を問わずまとめられることとなったが、老年期心性における「心気症状」ないし病気不安は一概に切り離せる概念ではなく、身体症状のみでなく、その背景因子を十分に考慮する必要がある

身体症状症とうつ病

中尾睦宏　身体症状症とうつ病　Depression Journal 2019;7(2):22-23

• うつ病　HPA系が亢進してコルチゾール濃度上昇　身体症状症　副腎皮質からのコルチゾール分泌むしろ低下
• うつ病　CRP上昇　身体症状症　正常範囲(T細胞・B細胞・NK細胞など免疫反応がうつ病と異なる）
• うつ病　全般的な感情調節不全　身体症状症　身体感覚増幅　心気症　失感情症
• うつ病は、重症化すると心気妄想を伴って、身体不調や病気への懸念を強める
• 高齢者のうつ病　心気症状、全般的な身体症状、胃腸症状、焦燥感の４症状
• 若年者のうつ病　罪悪感、性的興味の減退、自殺願望の３症状
• 死への恐怖は両者に認められるが、うつ病患者は市について繰り返し考え、自殺の思いを高めているのに対して、身体症状性の患者は基本的に死ぬことを恐れている。健康不安の高まりは、「死にたくない」という生存欲求の裏返しかもしれない

身体症状症

吉原一文、須藤信行　身体症状症　日本内科学会雑誌 2018;107(8):1558-1564

• 身体表現性障害とは、「さまざまな苦痛を伴う身体症状が長期に持続し、適切な検査を行っても身体症状を医学的に説明できる異常が認められない疾患」であり、DSM-3(1980)によって初めて採用された概念である
• 2013年に改定されたDSM-5では「身体表現性障害」から「身体症状症および関連症群」という疾患カテゴリーに変更
• 身体症状症とは、「身体症状に関連した過度な思考、感情または行動に関連があり、その苦痛を伴う身体症状が長期に持続する疾患」である。つまり、身体症状症は、身体症状に対する反応として過度な思考、感情または行動に基づいて診断され、DSM-4のように、身体症状に対して医学的に説明できるかどうかは問われなくなった
• 身体症状症の診断には、以下のDSM-5の診断基準を用いて診断する
  • 基準A:１つまたはそれ以上の苦痛を伴う、または日常生活に意味のある混乱を引き起こす身体症状
  • 基準B:身体症状、またはそれに伴う健康への懸念に関連した過度な思考、感情、または行動で、以下のうち一つによって顕在化する
    • (1) 自分の症状の深刻さについての不釣り合いかつ持続する思考
    • (2) 健康または症状についての持続する強い不安
    • (3) これらの症状または健康への懸念に費やされる過度の時間と労力
  • 基準C: 身体症状はどれひとつとして持続的に存在してるかもしれないが、症状のある状態は持続している（典型的には６ヶ月以上）
• 該当すれば特定せよ
  • 疼痛が主症状のもの（従来の疼痛性障害）：この特定用語は身体症状が主に痛みである人についてである
• 該当すれば特定せよ
  • 持続性：持続的な経過が、重篤な症状、著しい機能障害、および長期に渡る持続期間（６ヶ月以上）によって特徴づけられる
• 現在の重症度を特定せよ
  • 軽度：基準Bのつち一つを満たす
  • 中等度：基準Bのうち２つを満たす
  • 重度：基準Bのうち２つ以上を満たし、かつ複数の身体愁訴（または一つの非常に重度な身体症状）が存在する
• 身体症状症を指弾する客観的な指標はない
• 家族が患者を心配することによって患者の問題行動を強化することにつながったり、家族間のコミュニケーション等の問題が患者の症状を悪化させたりすることがある。家族は、患者の対応に苦労し、援助を必要としている場合もある
• 幼少期に虐待・ネグレクトやいじめ意外にも、親の過干渉が症状に関連していることも少なくないため、幼少期からの生育歴の徴収は重要である。パーソナリティ特性に関しては、神経症的特質意外にも、自分の感情に対して鈍感で、自分の感情を表すことが難しい「失感情症」や「完璧主義」、「過活動」と関連していることもある。発症を誘発させる要因（誘発因子）としては、前述したように、発症前の生活上の重要な出来事（ライフイベント）が関連していることがあるため、これらの情報を聴取する必要がある
• 生育歴やパーソナリティ特性、誘発因子、持続因子、増悪因子等の心理社会的要因がどのようにそれぞれの患者の病態に関与しているか検討し、医師は病態仮説をたてることが重要である。
• この病態仮説に基づいて、患者一人ひとりの現在の状態や段階に応じて、薬物療法と心理療法を含む非薬物療法を組み合わせて治療計画をたてる。ただし、症状は時間の経過とともに変化するため、定期的に患者の状態を評価し、必要に応じて治療計画を変更する必要がある

身体症状症の連携・集学的治療

杉浦健之、太田晴子、藤澤瞳、酒井三枝、近藤真前　身体症状症の連携・集学的治療　精神科 2020;62(12):1641-1649

• DSM-5において新しく定義された身体症状症(somatic symptom disorder;SSD)は、苦痛によって生活障害を来すような身体症状とその症状に関する不釣り合いな思考や感情、さらにその症状に対する過度の行動に特徴づけられる
• 国際疼痛学会は３番目の概念である”nociplastic pain (痛覚電動系、とくに中枢神経の可塑的変化によって生じる痛み)”を新たに提唱している
• ICD-11では、”他の病態では説明困難な”痛みが３ヶ月以上続くものを慢性一次性疼痛(chronic primary pain)として分類し、著しい感情的苦痛、日常生活や社会的役割への機能障害と関連する痛みと説明している
• 身体科を受診する患者の中には、”心因性”や”心理的問題”に対する抵抗感を有する患者もおり、心理社会的背景について言及する際には注意を要する。
• ”現在の医療水準で痛みの原因が同定できなくても、あなたの脳が痛みを強く感じていることは十分理解できる”と、患者の訴える痛みへの理解と共感を示すことが重量である
• 多くの慢性痛患者における治療目標は、痛みへのとらわれからの解放、ADLの改善、QOLの向上とすべきであり、痛みの緩和にのみとらわれないのが重要である
• また、適切な目標設定は、自己効力感の向上、薬物や医療者・家族への過剰な依存から自己主導型への転換に繋がり、治療継続のモチベーションとなり得る
• 痛みを含め過剰な身体症状のや疼痛行動の表象化は、不適切な感覚・痛覚認知や自律神経・内分泌の動員の結果かもしれない
• 身体イメージの処理過程やさまざまな感覚入力の統合障害、内受容感覚からの間違ったフィードバックが、慢性痛の病態として重量な役割を果たしているというモデルも提唱され、一次性慢性痛やSSDの病態にも関与している可能性が考えられる

なぜACTは身体症状症の改善に有効であり得るのか？

武藤崇　なぜACTは身体症状症の改善に有効であり得るのか？　精神科　2020;62(12):1633-39

• 身体症状症とは「身体症状に関連した過度な思考、感情、または行動に関連があり、その苦痛を伴う身体症状が長期に維持する疾患」である。つまり、身体症状性は、身体症状に対する反応としての過度な思考、感情または行動に基づいて診断され、DSM-IVのように、身体症状に対して医学的に説明できるかどうかは問わなくなった。そのため、気管支喘息やアトピー性皮膚炎などの身体症状による身体症状であっても、症状に対する不安や極端な思考が持続する場合には、身体症状症と診断されるようになった
• つまり、糖尿病、心疾患、気管支喘息、アトピー性皮膚炎などの身体疾患があり、かつ身体症状に関連した過度な思考、感情または行動が観察された場合にSSDと診断され、一方、過敏性腸症候群や線維筋痛症であっても、そのような過度な思考、感情または行動が観察されなかった場合にはSSDと診断されないことになる。換言すれば、身体症状とは、症状の心理的側面が問題の中核として扱われるべき疾患分類と言えるだろう
• ACTは、心理的柔軟性を促進させることによって、言語によって増悪された逃避・回避行動を軽減させ(=アクセプタンス）、同時に、言語によって増強されたクライエント自身に見合った適応的行動を生起・拡大させる(=コミットメント）ことを目的としている
• 心理的柔軟モデル
• 「オープンに」、「集中して」、「従事して」という３つの反応スタイルで構成されている
• 下位プロセス　「オープンに」という反応スタイルは「アクセプタンス」と「脱フュージョン(defusion)」
• 「集中して」という反応スタイルは「今、この瞬間(resent moment)」と「文脈としての自己(self-as-context)」
• 「従事して」という反応スタイルは、「価値(value)」と「コミットされた行為(committed action)」
• アクセプタンス　嫌悪的な思考、感情、身体感覚などの心理的体験を避けたり、取り除こうとしたりせずに、意図的に「捉える」こと
• 脱フュージョン　思考を額面通り（字義通り）に受け取ってしまうという傾向を減少させ、思考自体を現在進行中のプロセスとして体験すること
• いまこの瞬間との接触　過去や未来に関する思考にとらわれずに、現在進行中の内的・外的体験に注意を向けたり、記述したりすること
• 文脈としての自己　「自分はーーである」といった自己概念にとらわれずに、単なる「視座」として自己を捉えること
• 価値　進行中の行動が持っているポジティブな側面（ただし、物質的なものではない）のこと
• コミットされた行為　同定された価値に基づいた具体的なアクションを持続的に生起させ続けること
• 名古屋市立大学いたみセンターに置いて、ACT集団プログラム（「のびやかプログラム」)が実施され、その効果が検証されつつある

身体症状症の認知行動療法

清水栄司　身体症状症の認知行動療法　精神科　2020;62(12):1623-1632

• 身体症状症による日常生活への支障の改善を治療の目標とする
• 慢性的な身体症状による破局的な認知に伴う注意、感情、行動の悪循環へ焦点化する
• 注意のバイアスに気づき、安全行動をやめて、破局的な認知を再構成するための行動実験を行う
• 身体症状それ自体は残存したとしても、日常生活への支障が顕著に改善することで、患者のQOLは高まるので、好循環が維持されるように再発防止での般化を行っていく
• 身体症状症の診断において軽度以上の身体症状がある場合、症状レベルで重症度をPHQ-15によって測定することが推奨されている　5-9点軽度、10-14点中道度　15-30点重度の症状レベルであると評価する
• DSM-5の身体症状症の診断基準は、(A)１つあるいは複数の身体症状がつらく、日常生活の妨げになっていて、(B1)重症度についての不適切で持続的な思考、(B2)健康や症状についての持続的に高いレベルの不安、(B3)症状や健康の心配に過剰な時間とエネルギーを費やすことのどれか一つがあり、(C)６ヶ月以上持続していることとなっている
• 医学的に説明できな身体症状;MUPSに苦悩する患者は、「精神的なもの、気のせい、病は気から」などのように扱われることに大きな抵抗感を持ち、受け入れることができない
• 慢性疼痛の患者に対して、「疼痛の強さ」の減少、改善のみを焦点化した目標設定をすることは、患者と医療者の治療同盟を破滅させることになり得る
• 患者には、疼痛の強さが弱まることよりもむしろ、疼痛による生活の支障が改善することの注目してもらうとよい
• PCS 52点満点で３１点以上　破局的認知が強い
• 身体症状症に関する破局的認知は、身体症状がもっとひどくなるに違いない、この身体症状のせいで人生おしまいだ、この身体症状は自分にはどうすることもできないなど、身体症状を世界の終末（破局）のような最悪の出来事と極端に解釈し、その身体症状にとらわれてしまい、繰り返し考え続けてしまう否定的な認知のことであり、破局的認知による悪循環を変えていく必要がある
• マンツーマンで行う個人精神療法（心理療法）は、技法的にCBT、精神力動的心理療法、来談者中心療法の３つの分類される
• CBTとは、1)現在の認知と顕在行動の修正に焦点を置く、能動的、指示的、時間限定的、構造的な精神療法のことであり、2)精神疾患の問題行動が維持される認知的、行動的因子の詳細な病因モデルを基盤として、治療法が工夫され、3)比較対照試験によって治療法の有効性を証明し、そのモデルの妥当性を科学的に検証する心理療法（精神療法）のことである
• 認知行動モデルでは非機能的な認知や行動、感情を主要な要素として取り上げ、これらが相互に影響しあい、悪循環が形成されることにより、さまざまな症状が発現していると考える
• CBTはこの悪循環を良循環に変えるために、非機能的な認知や行動、感情に気づき、各要素の状態を把握し、歪を修正する結果、感情や身体反応に与える悪影響を軽減し、精神症状を改善することを目標としている
• 身体症状症に対する認知行動療法の実際
• 導入時に、治療者は身体症状に、十分な傾聴、共感、受容をもって接する必要がある。そして、可能ならば、身体症状に対する「破局的な認知」を再構成することにより、患者の日常生活障害が改善されうることを共有する
• リラクゼーションが受け入れやすいかもしれない　例　呼吸法、漸進的筋弛緩法、イメージ療法
• 身体症状には過剰な注意を払う割には、自分の内部の感情については無関心である場合がある
• ケースフォーミュレーション
• 注意シフト
• 近年、不安症群のCBTの研究から、認知、行動、感情（身体反応）に加えて、注意がバイアスにより症状維持の悪循環を形成し、注意のバイアスの修正（注意シフトトレーニング）がCBTの重要な手法となって
• 「身体症状への注意のバイアス」の悪循環、すわなわし、「身体症状」に過剰に「注意」を向けると、「苦痛（つらさ、不快感）、不安感」が強まり、その苦痛がさらに身体症状への注意を喚起し、身体症状を維持または悪化させる悪循環を理解してもらう
• さらにその悪循環を断ち切るために、身体症状に偏りがちな患者の注意を柔軟にするための技法として注意シフトトレーニングを紹介し、練習する
• 注意シフトでは五感のいずれかを用いて、注意を柔軟に移動させる（シフト）練習を行う。注意シフトは、マインドフルネスに通じる技法である
• 安全行動（例外の症状を持続・悪化させている行動)の分析
• 完璧主義的に絶対の安全を求めるために、小さなリスクですらとることをしないために、身体症状を維持、悪化させる不適切な行動を「安全行動」と呼ぶ
• 身体症状症の場合の安全行動は、1)医師に過度の検査や治療を依頼し、必要以上の再保証、安心を求め続ける行動、2)身体症状についてインターネットで調べ続けて、必要以上の再保証、安心を求め続ける行動、3)身体症状を誘発しかねないと考えて、必要なはずの日常生活の活動や運動に自分で必要以上に制限や回避をしている行動などが挙げられる。
• 安全行動が形成する悪循環を同定し、どのように行動を変容していくかにいついて検討する。強迫症の反応妨害法に類似した技法である
• 破局的な認知の再構成
• 行動実験
• 再発防止