器質か心因か

  • p73 慢性化した不定愁訴
  • なんとのか向精神薬は飲んでくれたけど著しいノセボ反応がどの薬に対しても起こってやめてしまうというパターンは多い
  • そもそもこちらが提供している「身体疾患ではないというモデルを患者が無意識に受容できていないと考えるべきである
  • p80 第4章 メスの深さ
  • 例えば、内科外来では、初診患者の家族構成や恋人の有無、親との関係といった「立ち入ったこと」は普通聞かない
  • つまり、内科外来とうのは「心にメスをいれない」ことを前提とした場であり、少しメスを入れざるを得ないときは医者にも患者にも緊張感が走る
  • 一般の精神科外来は、ある程度メスを入れられうことを覚悟して患者もやってくるし、内科外来よりは「立ち入ったこと」を聞くことになるが、ほとんどの場合、治療は薬物療法という「立ち入らない」治療に加えて、傾聴・受容・共感、そして現実的なアドバイスに終始するので、実際のところは心に入れるメスはそう深くない
  • このメスの深さについては、以下の3つのことを整理してみたい
    • 1 医者も患者も場に見合ったメスの深さを知っている
    • 2 場にそぐわない深さでメスをいれると、患者は治療の場に留まれなくなることがある
    • 3 メスの深さが時に応じて浅かったり深かったりすると、患者は混乱する
  • さて、身体因を見抜くという態度で心因反応を診ることというのは、言い換えれば後でメスの深さが変わることを考慮していない態度ということもできる
  • 器質か心因かわからない臨床状況というのは、すなわちメスの深さが定まらないということである。この場合、患者の診療を継続するためには、できるだけメスを深く入れる可能性についてなるべく早い段階から患者と話し合っておく必要があるだろう
  • p86 第5章 病気でないことの伝え方
  • 内科外来というのは、一般に身体症状のある患者が、自分はなんらかの身体の病気に侵されたという自覚をもってやってくる場である
  • つまり、患者は心や精神に言及されることを前提としていない。患者の多くは、身体のどこかが「病気」により物理的に故障してしまい不調をきたしていると考えているわけである。この当たり前かのようにも思える前提を踏まえることが、後に精神科/心療内科で加療される際の予後を左右することをまずはよく理解したい
  • 次に、患者がどれくらい身体の病気に侵されていると確信しているかということを評価する
  • 最も自然に、この評価を行う方法は受療動機と解釈モデルを尋ねることである
  • 2ヶ月も前から症状があるのに、今日になって受診しようと思ったのはどうしてですか、と受療動機を尋ねることで、視野は大きく広がる
  • 「様子を見ていたがどんどん症状が増悪してきた_なのか、「友達に相談してみたら○○病という難病の症状に似ているといわれてにわかに不安になって受診した」のか、「クリニックを何軒も受診したのになにもないとしか言われなくてマトモなところを受診しようと思った」のか、「天気もいいし暇だったので今日あたり一度先生に診てもらわなきゃと思って受診した」のかで大きくその後の診療プランは変化する
  • 受療動機を訪ねたら、「ご自身では心当たりはありますか」「どうしてこんな症状がでたと思いますか」などと解釈モデルも同時に尋ねるとよい
  • 「怖い病気があるんじゃないかと思って」なのか「調べたほうがいいのか先生に相談しようと思って」なのかでまた大きく診療プランは変わるだろう
  • 「先生がそういうなら安心」程度の病気の心配をしている人には「説得療法」で安心を与えることができるかもしれないが、過剰に病気の心配し、検査を求めている患者には、その場で正論で「説得療法」をして形の上では目の前から患者を消すことはできるかもしれないが、結局そのような患者は治らない神経衰弱になって内科を何軒もハシゴした挙げ句に精神科に何年も通うことになる可能性があるのだ
  • あまりやらないほうがいいこと
    • 1 病的意義のない検査異常と結びつけて説明する
    • 2 身体疾患「風」の病名とつける
    • 3 否定できない病気があることを伝える
    • 4 とりあえず精神科/ 心療内科に紹介する
  • 大切だと思うポイント
    • 1 患者の訴えをよく聞き、事実レベルではなくメタレベルで応答する
      • 話題の内容に標準を合わせるのでなく、苦しそうに自分の症状を延々話し続けているという患者の様子・体験に標準を合わせて、「そういうつらい症状がずっとあって、苦しかったんですね」とか「いろいろ病院にいって検査をしたのにろくに説明もしてくれなくて、がっかりしてしまったんですね」といった反応をすることである。「この先生なら理科してくれそうだ」「ここでならなんとかしてくれるかもしれない」という気持ちは過剰な期待にも繋がりうるが、まずはそう思ってもらわない限りは先には進めない
    • 2 検査をする前に検査異常がなかったらどうするかを尋ね、先に心身相関の説明をしておく
      • 検査をする前に、本人に「もしもこの検査でも異常がなかったらどうしましょうか」と話し合っておくことが、この後の展開によい効果をもたらすことが多い
  • 「ではこの身体症状はどの検査をすればわかるのだ」という話になるので、その時点で「あなたの身体症状は、どれだけ検査をしても異常が出ないかもしれないタイプのものかもしれない」と説明し、心身相関の話につなげていく
  • 一つの提案としては「身体疾患風の”病態”をもっているが、非身体疾患だ」ということをそれぞれのやり方で説明するとよいと思う
  • 「あなたの思っている身体疾患とは違う仕組みで調子が悪くなっているのです」ということを丁寧に説明する
  • 脳梗塞のように物理的に故障しているのではなく、あくまで機能的な故障、誤動作のようなもので、その原因は心身の疲労や睡眠不足、無理のあるライフスタイルであると説明し、心因に相当するものが身体症状の原因だと結びつける
  • 「病状を理解してくれたうえで、身体疾患の可能性も、そうではない可能性も中立に見ている医師が、そうではない可能性もあるかもしれないといっている」という印象を与えることができる
  • 「あなたの病態は非身体的疾患ではあるが、身体症状があり内科の範疇でもあるので、私が引き続き診療をする」
  • 「脳の機能を扱うこの領域は精神科/心療内科の先生が得意としており(自分で見る場合は「脳の機能を調整する薬」が効果を示すことがあるなど)、私だけでなく精神科/心療内科の先生の外来にも同時に通院してもらいたい

PACS serverのデータ移行について2

  • 実際の運用の記録
  • 古いサーバのデータは下記に保存されていた
    • /Application/dcm4chee/server/default/archive/年/月/日/時/
    • sudo du -g -s -h /Application/dcm4chee/server/default/archive/とすると800G

弱だった

  • 古いserverのterminalから下記コマンドでデータを移行した
    • storscu -v -xs -aet 転送元AE -aec 転送先AE 転送先ip 転送先port +sd +r directory
  • 一番古い年は2011年なので、年ごとに12回すればよいかと思ったが実際は下記のエラーがでて途中で止まった
  • エラー

I: Received Store Response (Refused: OutOfResources)

  • ちなみに成功すると

I: Received Store Response (Success)
I: Releasing Association

  • というわけで、エラーがでたら、月毎、日毎、時毎と転送の単位を細かくしていき、エラーがでる時単位のdirectoryを特定した。7ヶ所見つかった。
  • この手順で、時レベルの7ヶ所以外のdirectoryのデータ転送は成功したと判断した
  • 次に、特定された日のデータを新旧サーバで比較。転送されていないデータがあれば、旧サーバからviewerに読み込み、そこから新サーバへ転送した
  • さらに特定された時のdirectoryにstorescuにoptionで-dを追加して転送すると、次のエラーがでた

D: Status Detail:
D: 
D: # Dicom-Data-Set
D: # Used TransferSyntax: Little Endian Implicit
D: (0000,0902) LO [Patient ID 7518 differs from Patient ID 5718 in previous receive] #  64, 1 ErrorComment
D: 
I: Releasing Association

  • このエラーに含まれているID (ここなら7518)のデータを新旧サーバで比較すると、転送されていないデータがあったので、それも転送した
  • ただし、viewerでエラーなく転送しても、データが転送されていなかったり、viewerで転送すると、下記のエラーが出て、転送できないデータがあった

DICOM StoreSCU operation failed.
DICOM Network Failure (STORE-SCU)
SCU Failed 0006:0203 DIMSE Badly formed message

  • 最終的に、転送できなかったのは、当院で撮影したCR一例、他院のCR2例、CT1例、MRI2例の合計6例だった。これはまとめてCDに焼いて保存し、適宜参照できるようにした
  • 追記 旧サーバはdcm4chee 2.17.1でdefaultの設定なので、おそらく、directoryの構造は送信年月日時。(新サーバはstudydateにした)。外注のMRI/CTは必ずしも当日にデータが届かない。したがって、エラーが出た年月日時のdirectoryに外注のデータは必ずしも含まれていない。

PACS serverのデータ移行について1

vmware fusion / Big Sur

  • vmware fusion 8.5.10
  • OSをBig Surにしたら、vmware fusionで下記のエラーがでて起動できない
  • 「構成した設定でこの仮想マシンをパワーオンにするには物理メモリが不足しています。」
  • 当該のmacbook airのRAMは8G

n314.hatenablog.com

  • 上記によるとvmwareがBig Surに対応していないようだ

officeforest.org

  • 上記によるとvmware fusion 12 playerは個人利用で無償化された
  • ここの記載に従って、ライセンスキー発行(3台まで)
  • 無事起動できた

dcm4chee archive 5 light / mac / docker

  • ほぼ書いてある手順のcopy&pasteでinstall可能
  • ひっかかったところ
  • 1 catalinaのshellはzch
    • terminalのpromptは$でなく%
    • discussionsjapan.apple.com
    • zsh: command not found: docker といわれる
      • pathの設定が必要
      • .zchrcを作って typo .zchrc
      • export PATH="$PATH:/Applications/Docker.app/Contents/Resources/bin”
      • source ~/.zshrc
      • 追記 ここで/Users/username/.zshrc:2:unmatched " といわれる 
      • 回答 「"」を「”」(small quote)にしてしまった
      • tkhs0604.hatenablog.com
  • 2 YOUR_USERNAMEのところを自分の設定に変えなくてはならない 4か所あり
  • consoleに接続
  • Horosとの接続について
  • github.com
  • あとはdocker 設定 resourcesでCPUs/memory/SWAP/diskimage sizeの変更が必要そう
  • defaultはmemory 2G
  • その他のdcm4chee/dockerの情報
  • kkpradeeban.blogspot.com
  • learningdicomusingdcm4che.blogspot.com

dcm4chee tips

  • #1 dcm4cheeでmodalityのlistの選択肢が少ない
  • #2 dcm4cheeでexportでdestination AETの選択ができない
  • #1について
    • localhost:8080/jmx-console/
      • dcm4chee.web
      • service=WebConfigをクリック
      • ModalitiesにMR|CT|CR|OT|US|と入力
      • apply changesをクリック
      • f:id:ucymtr:20210512132449j:plain
      • 参照サイト 

www.systemcraft.co.jp

  • #2について
    • roles
    • webuserで、edit roleでAETをチェック
    • 患者を選択、exportをクリック、destination AETが選択できるようになった
    • 参照サイト

groups.google.com