webORCAへのAPI接続

ORCA clinic hacks mac
  • オンプレミスORCAへは過去にAPI接続することができた
  • この度オンプレミスからwebORCA(クラウド）にupgradeとなり、API接続ができなくなった
  • 認証に関する設定が必要なようだ
  • 接続方法については、本家には以下の記載あり。ただしruby。
  • www.orca.med.or.jp
  • 以下は、試行錯誤の末、pythonでwebORCA(クラウド）にAPI接続が可能になったときの記録
import requests
from requests.auth import HTTPBasicAuth
import ssl

#各ファイルをフルパスで指定
CA_CERT = "??/root.crt"
CERT = "??/??????__JP_u????????_client?????.crt"
CERTKEY = "??/??????__JP_u????????_client?????.enc.pem"
KEYPASS = "??"  #??????__JP_u????????_client?????.passというファイルの中に記載がある
APIUSER = "ormaster"
APIKEY = "??"
ID = "47103"

url = "https://weborca.cloud.orcamo.jp/api/api01rv2/patientgetv2"

params = {
    'id': ID,
    'format': 'json'
}

# SSLコンテキストの作成
context = ssl.SSLContext(ssl.PROTOCOL_TLS_CLIENT)
context.load_verify_locations(CA_CERT)
context.load_cert_chain(certfile=CERT, keyfile=CERTKEY, password=KEYPASS)

# カスタムアダプタの作成
class SSLAdapter(requests.adapters.HTTPAdapter):
    def init_poolmanager(self, *args, **kwargs):
        kwargs['ssl_context'] = context
        return super(SSLAdapter, self).init_poolmanager(*args, **kwargs)

    def cert_verify(self, conn, url, verify, cert):
        conn.cert_reqs = 'CERT_REQUIRED'
        conn.ca_certs = CA_CERT
        if cert:
            conn.cert_file, conn.key_file = cert

try:
    # セッションの作成
    session = requests.Session()
    session.mount("https://", SSLAdapter())

    # リクエストの送信
    response = session.get(url, params=params, auth=HTTPBasicAuth(APIUSER, APIKEY))

    # ステータスコードが200でない場合は例外をスロー
    response.raise_for_status()

    # レスポンスの出力
    print(response.text)
except requests.exceptions.SSLError as ssl_err:
    print(f"SSLエラー: {ssl_err}")
except requests.exceptions.RequestException as req_err:
    print(f"HTTPエラー: {req_err}")

腰痛に対する認知行動療法

水野泰行：腰痛に対する認知行動療法　診断と治療 106(5):554-557,2024

  • 腰痛の器質的要因を特定するのはとても重要なことであるが、痛みという症状に関しては器質的異常だけでは理解できない、なぜなら慢性の痛みの多くは、特定の原因との因果関係で説明できる「生物医学モデル」ではなく、多因子が相互に影響しあった結果として生じ、維持される「生物心理社会モデル」の病態を持つからだ。
  • 単純にいえば腰痛のCBTとは、痛みがあっても大丈夫だと信じ、痛みに左右されずに日常生活を送り、患者本来の価値ある人生を過ごすことである
  • CBTは原則として疼痛強度の軽減を目指すものではなく、痛みと折り合いをつけてよりよく生活できるようにするものである
  • その考えをうけいれることが導入の条件にいわれることがあるが、はたして痛みに苦しむ患者が、痛みの軽減を目的としない治療にどれほどのモチベーションを抱けるだろうか
  • 確かに痛みの強弱にこだわっていては治療が進まないが、患者の動機づけにはその治療が良い効果をもたらすだろうという、「結果期待」と、自分がその治療を達成できるだろうという「効力信念」の２つが日強づえある。
  • 痛みの消失が最優先ではないという考えを患者が結果期待と効力信念を失わずに受け入れられるように、いかにしてサポートするのかが治療の大半を占めると言っても過言ではない
  • こういった、「なにか重大な異常があるはずだ」、「動くとひどくなるに違いない」、「動かないと寝たきりになるのでは」と考えてい、「病院を転々として検査を希望する」、「活動を制限する」、「過度に活動する」、「効いていなくても薬を飲む」といった行動は慢性腰痛患者によくみられる認知行動的特徴だ。しかしこの患者に「腰は大丈夫だがらそんなに怖がらずに動きましょう」とアドバイスしたところで、「なるほど、そうですか。がんばります」とはほとんどならない
  • 認知療法行動的治療のコツ
  • 物事には順序が必要で、患者に変化を求めるのならまず治療者として信頼を獲得しなければならない。そのためには何より患者の痛みの訴えを信用することと、器質的異常が指摘できな慢性一次痛というものが存在し、医学的に認知された正当な疾患であると承認することが重要となる。その上で以下を説明する
    • 1 以上を知らせるアラームとしての二次性疼痛と異なり、一次性疼痛では疼痛の存在そのものが異常であり腰に危機的状態は生じていない
    • 2 そのような痛みではペース配分に配慮した適度な運動が有効である
    • 3 慢性疼痛の症状は単に痛みだけではなく、痛みに不安や恐怖を感じたり、痛みを警戒して過剰の注意を向けたり、行動を回避することで生活が損なわれたり、身体機能の低下や精神状態の不具合を生じたりすることも症状の一環である
    • 4 悪循環を形成する痛み以外の因子を変えることで、結果として痛みの軽減につながる可能性はあるが、最初に痛みが減ることはまれで、まず痛みの捉え方や対処行動が変わり、不安や恐怖が軽減し、痛みによって制限されていた生活が変わった後に痛みが変わることが多い
    • 5 したがって治療初期には痛みの強さは治療効果の目安にはならず、痛みは強くなったが病気は良くなっていることがありうる

慢性疼痛難治例とは何か？　ー慢性疼痛医療への私の提言ー

柴田政彦、前田吉樹、高橋紀代　慢性疼痛難治例とは何か？　ー慢性疼痛医療への私の提言ー　慢性疼痛 42(1):6-10,2023

  • 運動療法や通常の認知行動療法は治療意欲があることが前提になる
  • 重要なことは、治療意欲が十分でない複数の要因を患者と一緒に探り、改善策を提案し患者の生きる希望をはぐくむような介入を行うことである
  • このようなアプローチの一つをrecovery-oriented cognitive therapy
  • 「患者と目線を合わせる」「信頼関係を構築するの時間をかける」「解決を急がない」「できないことでなく些細なことでよいからできそうなことに目を向ける」
  • 痛みに対して不適切な捉え方をすると、人類にとって好ましくない結果をもたらすこともあるのである。痛みを放置してよいというわけでは決してないけれども、痛みという訴えには様々なものがあり、必ずしも痛みを緩和するという考え方だけでよいとは限らない。我々慢性疼痛患者に対する診療も同様に、対応によっては患者の生活や人生を損なう要因の一つになっていることもある
  • 臨床心理学の基礎的な概念に、「防衛機制」と「条件づけ」がある
  • 防衛機制には、抑圧、転換、隔離、反動、退行、やり直し、取り入れなどがあり、神経症の症状形成機制にもなる
  • 条件づけとは、学習の原理をあわらす概念で、環境刺激を操作することで、学習者の反応を生成・修正・除去する手続きのことを指す
    • 古典的条件づけ、オペラント条件づけ
  • 症状と疾患の切り分け
  • 線維筋痛症という病名　原因の特定が困難な慢性の痛みを主訴に医療機関を受診した患者
  • 筆者は長年の慢性疼痛患者の診療を通じて、前医が患者を治そうとしすぎたあまり、患者の人生を損なうことにつながったと思われる症例を数多く経験してきた
  • このような患者に病気の危険が低いことを説明したうえで、症状の軽減ではなく元の生活に戻ることを目標に段階的に導くことで、生活の質が大きく改善して元の生活に戻ることができ、結果的に痛みへの捉われも薄れていく場合が少なくないからである
  • 大事なことは、何らかの症状を持って医療機関を受診し診察や検査で原因の特定が難しい場合には、「症状の原因は何か？」という観点に固執せず「症状を主訴に医療機関を受診したのはなぜだろう？」という観点を持つことも大事になってくる。
  • 受診動機につながる要因として、なんらかのストレス、生来の感覚過敏、不安、周囲からの情報などがある。これらの要因を評価し適切な対応そ通じて元の生活への復帰を目指すのが集学的診療の本質である
  • 困難な痛みの慢性化要因で筆者が最近注目しているもの　発達障害と養育の問題
  • 細井は難治性慢性疼痛患者の病態にフォーヒット仮説を唱え、養育体験が痛みの慢性化に大きな役割を果たしているとしている
  • 実際に長期間フォロー中の慢性疼痛患者に養育の問題を尋ねてみると、親からの厳しいしつけや不合理な対応によって自身のアイデンティティ構築が困難であったと思われる例が少なくない
  • 発達障害は生来のものであり、養育の問題は親の責任であるから、これらを本人の責任として受け止めるのは確かに酷だと思われる。しかし、社会的にはこれらの問題は本人が責任を持つことが求められており、その乖離が本人の大きな負担となり慢性疼痛につながっている例がすくなくない

身体症状症

徳倉達也:身体症状症 診断と治療 112(13):172-177, 2024

  • 身体症状症は、苦痛を伴う身体症状を主症状とし、その身体症状に関連した過度な思考・感情・行動を有する状態が慢性的に持続する状態である
  • 原因究明や短期間での症状消失を目標とせず、まずは症状とうまく付き合いながら有意義な生活が遅れるようになることを目指す
  • 身体表現性障害からの変更点としては、「身体症状に対して医学的な説明ができないこと」が疾患の定義から除外され、「苦痛を伴う身体症状があり、その症状に対して過度な思考・感情・行動があること」に主眼が置かれるようになった。その理由としてすべての身体疾患を除外して患者の身体症状が病理生理学的に（つまり医学的に）説明ができないことを証明することができないことを診断の基礎とすることで「こころか身体か」という心身二元論を強化してしまう可能性があることなどがあげられている
  • WHOによる分類ICDの最新版であるICD-11では、身体表現性障害は身体的苦痛症という名称に変更され、DSM-5の身体症状症に近い疾患概念となった
  • 発祥や経過に及ぼす要因として、気質要因（神経症的な特性）、環境要因（教育歴が低い、社会経済的地位が低い、ストレスフルライフイベント、幼児期の虐待など）、経過の修飾要因（女性、高齢、、無職、慢性疾患の併存、精神疾患の併存、疾病利得など）が上げられている。性格特性としては、損害回避傾向が低く協調性が高いほど寛解までの期間は短くなるとされる
  • プライマリケアでの治療導入
    • まずは患者の執拗な訴えに支持的に耳を傾けながら、真剣に訴えを受け止めている姿勢を示す
    • 「何も異常はなく、そのため心因性を疑われる」という説明は避け、「器質的異需要の有無は別にして、その症状は確かにあなたの生活に深刻な影響を及ぼしており、医学的治療の対象である」と伝えると治療導入しやすい。なお、明らかな心理的ストレスや精神疾患が存在する場合でも、他の原因が隠れている場合もあり、安易に「心因性」と診断しない
  • 症状への対処としては、原因の究明や短期間での症状消失を目標とすると、症状に固執することで、逆に悪化したり、すぐに改善が得られないことで悲観的思考が強まったりするため、現在の医学では明確な原因は不明であるが何らかの中枢機能異常も想定されていることを伝え、まずは症状とうまく付き合いながら有意義な生活が送れることを目指す
  • 「もしかしたら自分でも気づいていない心理社会的要因の関与もあるのかもしれない」といったメッセージを伝え、心理社会的側面について話題にしながらすこしづつ意識を向けてもらい、感情の言語化を促進させる
  • 慢性疼痛の発症や経過には、炎症や中枢・末梢神経の感作といった器質因の関与に加えて、認知の要素、生活歴・社会歴、感情の要素など様々な側面が影響する

e-tax trouble 2024

mac

エアレジ airegi 設定　NON-PLUバーコード

clinic hacks
  • エアレジを運用しているが、NON-PLUバーコードの設定で不具合があった
  • エアレジ/AirREGI - 文献斜め読み２
  • 保険診療の場合はNON-PLUバーコードをそのまま読むことで入力、保険診療と自費がある場合は、各種自費をタッチパネルで選択し、保険診療分は保険診療２という項目をつくって、そこで入力した
  • 時々、バーコードで設定している値と別の価格が表示されたり、１円と表示されたりした
  • 設定の見直し
  • 保険診療の商品設定
    • 価格設定が、量り売り/販売単位 1円1gとなっていた。価格設定を通常、さらに商品コードを00010(ORCA領収書のNON-PLUバーコードの商品コード）とした
  • 保険診療２の商品設定　（これは保険診療と自費ある場合、自費を除いた保険診療分の価格を入力するために使う項目）
    • 価格設定　量り売り/販売単位 1円1g　ここのバーコードに別の設定の値が入っていたので消去した。
  • これで不具合が解消
  • 追記　バーコードトラブル　2024/2/26
  • レセコンの出力するバーコードの読み込みの不具合
  • はじめの020しか表示されない
  • 解決法　キーボードの設定が日本語（全角）になっているのを、半角にすると改善される
  • 解決法２　キーボードで日本―ローマ字入力を削除し、英語(アメリカ）のみとする　こうすると全角の選択ができなくなる。日本語の入力が必要になったら、キーボード設定をもどせばよい
  • 追記　トラブル　2024/3/15
  • レセコンの出力するバーコドの価格が５桁だったが４桁しか表示されない
  • 解決法　設定/レジ基本設定/NON-PLUバーコードを利用する
    • ここで４の価格桁数が４桁になっていた
    • #1 価格チェックデジットをオフにする。そうすると価格桁数が５桁にになった。
    • #2 または商品コード桁数を５桁から４桁にすると、価格チェックデジットがオンでも価格桁数は５桁になる
    • #2の方法では価格の読み取りができなかった。#1で運用することにした。