読者です 読者をやめる 読者になる 読者になる

はじめに

  • 主な目的 (2015/12/31記)
    • 読んだ文献等の記録を残す
  • 興味ある分野
    • 慢性疼痛
  • 旧サイト

医療費抑制に新たな視点 下 科学的根拠に基づく改革を

  • 医療費抑制に新たな視点 下 科学的根拠に基づく改革を 日本経済新聞 経済教室 2017/05/12 津川友介
  • 欧米では政策の制度設計は科学的根拠に基づくべきだとの考え方が浸透している
  • 医療経済学で最も基本的な数式は「医療費=P(医療サービスの単価)xQ(消費される医療サービスの量」
    • 米国はPが高いため患者は必要以上の医療サービスを希望しない
    • 欧州 高額医療機会が数が限られる、専門医の受診はかかりつけ医の紹介状が必要などえQをコントロール
    • 日本はPが安いだけでなくフリーアクセスでQを直接コントロールする手段を導入していない珍しい国
      • 日本 OECD平均と比べ国民一人あたりの外来受診回数が約2倍、平均在院日数が約2倍、入院ベッド3倍、CT/MRTの数が世界で最も多い、人口あたりの薬代も米国に次ぐ
  • 日本 外来は出来高払い、入院は一部入院支払制度 DPC 全体として薄利多売で収支を合わせている
  • 出来高払い制度はQが適切なレベルより高くなってしまう
  • 最も包括的な支払制度は人頭払い方式
    • かかりつけ医が担当する地域の住民につき一定の固定額が支払われる
    • 住民が医療費を使うほど医療機関は損をするため、かかりつけ医はできるだけ住民の健康を維持して医療サービスを消費させないようにするインセンティブが働く
  • 医療機関の利益率は1-4%と既に低く、包括払いの設定額が低すぎれば経営破綻を招く
  • 欧米の多くの国で、「医療の質に基づく支払い P4P」が併用
    • 患者の死亡率、退院後の再入院率など「医療の質」により、病院への支払額を増減させる仕組みで、医療機関により質の高い医療を提供するインセンティブを与える
    • ただしP4Pは理論的には医療の質向上につながるものの、エビデンスが弱い点には注意が必要
  • 米国でのランダム化比較試験を用いた研究 貧困で健康状態が悪い人に関しては自己負担が増えることで健康への悪影響がある一方で、それ以外の人に関しては健康への影響はないことがわかっている
  • 問題は自己負担が増えると、患者は医学的に意味がある医療と意味のない医療の両方を控えてしまうことだ
  • 米国 「価値に基づいた医療保険 VBID」
  • 日本は歴史的に診療報酬点数や自己負担割合に頼った政策をとってきた。経済成長もあり今まではうまく機能していたが、もはや限界に来ている。日本が医療の質を下げることなく医療費抑制を達成するには、医療経済学的に理論とエビデンスに基づいた、より綿密に設計された支払制度が必要になってきている

放送大学学習メモ

  • 選科履修生として、半期に2単位程度履修中
  • 科目の選択
    • 試験日はあらかじめ日程が決まっている。土日しか試験を受けられない場合は、それを考慮の上を科目を決める。
  • 日々の学習
  • 通信指導
    • 期の半ばに通信指導あり。中間テストみたいなもの。
    • マークシートでオンライン提出
    • この問題を解きながらテキストを読むとよい
    • 締切日の17時が締め切り。24時でないので注意
  • 単位認定試験
    • あらかじめ登録した各地の学習センターで受験
    • 過去問が2回分、キャンパスネットワークホームページに公開されている
    • マークシート 10-15問が主。記述の場合もある。
    • テキスト、ノート等持ち込みができる科目もあり。

心理社会的因子が影響している痛みへのアプローチ

細井昌子 心理社会的因子が影響している痛みへのアプローチ JOHNS 2016;32(5):629-632

  • 痛みの定義 国際疼痛学会 1994
    • 組織の実質的あるいは潜在的な傷害に結びつくか、このような傷害を表す言葉を使って述べられる不快な感覚・情動体験
  • つまり、本人が痛いという言葉で伝える苦痛・苦悩体験が痛みであるが、個人がその言葉で表す体験にはさまざまな人生の苦悩を内包しており、その多様性が医療現場における痛み診療を困難にしている
  • 心理的な要因が身体的な症状として影響する関係性は”心身相関”と表現される
  • 末梢からの痛覚情報がさまざまなメカニズムで心理社会的因子により痛みが増大する様式 6つ
    • #1 強迫的な認知に伴う過剰活動による頭頚部痛や運動器痛:養育環境で几帳面・完璧主義を良しとする環境で獲得され習慣化した行動による過剰使用に伴う痛み
    • #2 上記の認知行動にともなう交感神経系の活性化に伴う痛み:緊張型頭痛や上下部消化管機能障害・Oddi 括約筋傷害など
    • #3 心理社会的ストレス(家庭や社会での疎外感、対人不信、理不尽感、喪失感、罪悪感、劣等感、自己否定感)による社会的痛みの増大:痛みの不快情動に関連する脳部位(島皮質や前部帯状回)を活性化し、痛みの不快感を増大
    • #4 #3の心理社会的ストレスにともなう自律神経機能異常に伴う痛み
    • #5 #3の慢性化や交通外傷後の自律神経不全を基盤とした気象の影響(気圧の変化など)による痛みの増悪(気象痛)
    • #6 慢性ストレスに伴う下行性痛覚抑制系の機能低下
  • 心身相関の理解は患者本人ではほとんど理解されていない
  • 入院環境では、生活環境の変化とともに対人交流で生じた不快情動で痛み症状が推移することを経験し、それを些細なことでも話し合えるようになった治療者と語ることにより、心身相関を患者自身が実感できるようになる
  • 難治化した慢性疼痛症例では、現在の心理社会的ストレスばかりに注目がいきがちである。あるいは発症時の心理社会的ストレスが痛みを惹起したと考えがちであるが、発症は身体的疾患の通常の発症機序であっても、準備状態として長年にわかる心理社会的ストレスが影響していることが多い
  • したがって、幼少期からの養育環境、学童期・思春期における学校やコミュニティにおける適応状況、成年後の家庭や職場における心理社会的ストレスについての聴取は、現在の患者の認知・情動・行動様式を理解するために重要である
  • 両親の養育スタイルが、本人の気持ちに関係なく過干渉になっていたか(過干渉)という観点は、うつ病摂食障害過敏性腸症候群などで影響していることが知られている
  • 心理的に厳しい環境の中で、安心感のない交感神経系優位の身体状態が持続することで、急性疼痛が何らかのメカニズムで発症した後の回復が起こりくくなることが推定される
  • 安心感が得られない家庭環境では、交感神経系が過緊張となるため、体感が鈍くなり、いわゆる失体感の状態(失体感症:alexisomia)が慢性疼痛の準備因子として存在しているようである
  • そのため、生体の警告信号がうまく機能せず、痛みを感じない範囲での活動にとどまれずに強迫的な活動を許容してしまい、物事がひと段落した後しばらく経過してリラックスした後に痛みが突然に出現し、対応に苦慮することになっている
  • 同様に、緊張が持続する生活環境で、自身の気持ちを気楽に話せないと、日常生活で生じた”もやもや”を明らかにすることができずに、自身の感情を同定できずに言語化出来ない特性である失感情の状態(失感情症:alexithymia)となり、これも慢性疼痛の準備状態や持続増悪に関わる因子として重要である
  • 以上のように、被養育体験を明らかにして、養育環境でのストレスを理解し、慢性疼痛になる準備状態である失体感・失感情に関して、患者に理解を促す心理教育的アプローチは有効である。なぜならば、痛みの発症因子に対しては通常医学的対処が十分に対応されることが多く、難治化した症例では、痛みの準備因子は多くは痛みの増悪因子にもなっており、被養育体験での苦悩や失体感・失感情への治療介入することが、慢性疼痛の苦痛・苦悩の改善のために有用であるからである

痛覚の不思議

運動器に対する疼痛管理の重要性

志波直人 運動器に対する疼痛管理の重要性 臨整外 2016;51(10):952-956

  • 廃用による筋萎縮 活動性低下の早期から萎縮が大きく、一日0.5-1%の萎縮がおこる
  • 加齢による筋萎縮 一年に約1%
  • サルコぺニア 身体機能障害、生活の質の低下、死のリスクを伴うものであり、進行性、全身性に認める筋肉量の低下を特徴とする症候群
  • 運動による筋肉由来のマイオカインは、血流を介してホルモン様作用を示し、全身の組織に働く
  • 運動のクロストークによるマイオカインと、それらの効果に関する多くの全身の予防的、治療的な利益に関するエビデンスから、「運動は真のポリピルpolypill」とされる

牛田享宏 痛みのメカニズムに応じた集学的治療 臨整外 2016;51(11):1066-1068

  • 慢性痛に対する治療のゴール設定は、治療方針を決定する上で最も重要である。慢性痛患者においては、痛みの完全除去を目指すことは、かえって治療を難しくさせていることが多い。むしろ、体や心を健全化させ、痛くても生きがいを持てる生活を送ることができる状況を作ることで、痛みによる苦渋などの情動的な問題を改善させていくことを目標とする
  • 患者は、「痛みを取り切りたい」と訴えることが多いが、「痛みがあっても日常生活に困らない」ようにシフトさせていくことが重要であり、慢性痛治療において認知行動療法は大いに期待できるが、まずは慢性痛治療に対する認知行動療法プログラムを確立し、施術者を育てることが急務であると考える

薬物で解決できない慢性疼痛

笠原諭、國井泰人、丹羽真一 薬物で解決できない慢性疼痛 臨整外 2017;52(1):76-79

  • 慢性疼痛の治療を難渋化させる最初の要因として、パーソナリティ障害の合併がある
    • パーソナリティ傷害の有病率 一般人口 9-15.7%
    • 慢性疼痛外来 40-70%
    • 筆者の外来患者 強迫性 39%、依存性 22% 演技性 4%
  • 強迫性と依存性はC型パーソナリティ(不安が強く他者を立てる傾向、配慮の行き届いた人物と周りに思われることが多い)に属する
  • これは、わが国では時として美徳な性格ともとらえられてしまう場合もあり、診断が見逃されている可能性が高い
  • 通常の認知行動療法は効果が得られにくい
  • 慢性疼痛患者にパーソナリティ障害の合併が多い 過去と現在の身体的虐待や性的虐待が、症状の進展と維持に関与するということが明らかにされている
  • パーソナリティ傷害では、全般に、幼少期のネグレクト、身体的・性的虐待、いじめなどの精神的な外傷体験が高い確率で認められている

合併する発達障害

  • 慢性疼痛患者の中には、ADHDを合併する一群があり、これらは注意伝導性の障害により痛みに過度に集中したり、また実行機能の障害からもさまざまな生活場面で不適応をきたしやすいために、慢性疼痛を合併しやすいのではないかと考えられる
  • ADHD 発達障害のなかでは、薬物療法への反応が比較的よいので、慢性疼痛診療において注目すべき重要な要因の一つであると考えている
  • 両価性
    • 患者は痛みで困っているため「変わりたい」という気持ちと、いぽうで、痛みのために受けている利得もあるため「変わるのも大変だ」という気持ちの双方で葛藤し両価的であることがおおい。
    • そのため、治療者が、「行動を変えよう!」「運動をしよう!」と推すと、「はい、それはわかっているんです。でも」「痛みさえ軽くなればできるんです」という抵抗反応を引き出してしまいやすい。このような抵抗反応を示した場合、その後に患者が行動を変えないことを予測させることがわかっている。患者は自分の”抵抗する発言”を聞き、そして変わらないことを決意してしまう
    • 治療者が正論で説得しようとすればするほど、患者に反対の意見を述べさせ、ますます患者を意固地にさせてしまう。これも治療を難しくさせる要因である
    • しかし、そのような患者の抵抗反応は、治療者の応答次第で増減することもわかっており、対決的・指示的で患者を説得させようとする診察は、抵抗を高頻度に起こすが、共感的に接し、患者自身に語らせながら行う診察は、変わることを前向きな発言を引き出しやすい
  • このような両価的な段階を乗り越え、患者本人に変わることについて考えさせ、語らせ、その発言を通して決意し実行させる技術として、動機付け面接法とう対話法がある
  • パーソナリティ障害の分類
    • A群 オッドタイプ 非現実的な思考にとらわれやすい シゾイドパーソナリティ障害、失調型パーソナリティ障害、妄想性パーソナリティ障害
    • B群 ドラマチックタイプ 劇的変動、自己アピールと周囲を巻き込む 境界性パーソナリティ障害、自己愛性パーソナリティ障害、演技性パーソナリティ障害、反社会性パーソナリティ障害
    • C群 アンクシャスタイプ 自己主張は控えめ、不安、他者本位で美徳とも 回避性パーソナリティ障害、依存性パーソナリティ障害、強迫性パーソナリティ障害