はじめに

  • 主な目的 (2015/12/31記)
    • 読んだ文献等の記録を残す
  • 興味ある分野
    • 慢性疼痛
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慢性痛患者の心理アセスメントのキーポイント 慢性痛と怒り

田村雅文、有村達之、細井昌子 慢性痛患者の心理アセスメントのキーポイント 慢性痛と怒り 日臨麻会誌 2017;37(3):388-396

  • 痛みの強さそのものよりも理不尽感を治療対象とする認知的アプローチは、慢性痛患者において有用であると筆者は考える
  • ”取り返しのつかない損失を被った”という理不尽感の概念で説明すると、そもそも理不尽なので合理的に考えても解決不可能な問題であるから、損失については悲しむという”喪の作業”が役に立つ
  • placebo effect vs nocebo effect
  • 病歴を単にとるのではなく、これまでの医療機関や治療者との関係性を中心に聴取し、その上で医療不信や期待外れだったことを訪ねていくと、怒りが表出される。治療者がその感情を承認する形で治療関係を築いていくのである
  • ラケット感情とは、さまざまなストレス状況において経験されるなじみ深い感情であり、子供時代に学習され、親によって推奨されたもので、成人の問題解決の手段としては不適切なものである。Englishは、本物の感情を覆い隠す代理感情であると唱えている
  • 怒りは現在に関する感情である
  • 悲しみは過去に関する感情である
    • 治療者が「過去の損失に対するあなたの怒りは当然ですよ」と認証して、怒りの感情が消化されたころを見計らって悲しむことを提案し、患者が受け入れたらともに悲しむ作業をするというのは有効である
  • 恐れや不安は未来に対する感情である
  • 花岡 感情に時間的な順序をつけるために役立つ質問
    • あなたはこれから何がおこることを恐れているのですか?
    • あなたは、今、何を変えたいと思って怒っているのですか?
    • あなたは、何に対して、もう帰ることができないと悲しんでいるのですか?
    • 感情の時制と機能を理解し、あらためて本物の感情を体験し直し、それに沿った適切な行動を選択することにより、役に立たないラケット感情から抜けだすことができる

posttraumatic anger 理論的背景と臨床的意義

大江美佐里 posttraumatic anger 理論的背景と臨床的意義 トラウマティックストレス 2014;12(1): 53-60

  • 扁桃体を主体とした辺縁系 攻撃行動
  • 眼窩前頭皮質、前帯状皮質を中心とした前頭葉 抑制調節機構
  • 感覚系での処理、認知的評価の過程での要因により攻撃行動として表出されるかどうか規定される
  • Chemtob 
    • 怒りは認知、覚醒、行動の3つの領域からなる戦闘トラウマにおいて怒りは侵入症状であり、かつ覚醒亢進と敵意評価、対抗する行動の調節不全であると考えた
    • 調節不全に至る過程には脅威構造と関連しており、一定以上の脅威とみなされた場合、生き残りモードになり、攻撃行動を起こすとした
    • この理論には脅威による怒りの賦活だけでなく、抑制系も織り込まれているのが、特徴である。
    • 怒りの3領域の間には門があり、そこでの閾値によって怒りが行動面に現れるのか、認知レベルでおさまるのかが決まるとしている。
    • PTSD患者の場合、脅威の認知にバイアスがかかっており、通常であれば大きな脅威と感じられないような事柄に対しても脅威であるとして覚醒亢進状態になり、脅威構造から怒り構造へ移る
    • そして、関門の果たす閾値機能が働かず、最終的にはその場の文脈に全く適合しない形での怒りの噴出、攻撃行動が生じてしまうとしている
  • トラウマ体験後に頭の中でいつも思い返していること(rumination)が怒りの出現に関与している可能性も示唆された
  • 怒りは人間(被害者である自分、加害者である相手、援助者)を対象としたものもあれば、理不尽、不公平、運命といった、人物でないものに向けられる怒りもあることを説明している
  • 緊急事態から「脳・こころ・身体」が回復するしくみ pdf

痛みに悩んでいるあなたへ

痛みに悩んでいるあなたへ (KUP医学ライブラリ)

痛みに悩んでいるあなたへ (KUP医学ライブラリ)

digital signage

  • なんちゃってdigital signage
  • 用意したもの
  • データ
    • コンテンツをスライド・ショーで掲示
    • powerpointのスライド・ショーは時々クラッシュする。画面共有をつかって作動チェック
  • スライドのコンテンツ1
  • スライドのコンテンツ2
    • 更新されるwebsiteのような動的な情報の埋め込み

医療費抑制に新たな視点 下 科学的根拠に基づく改革を

  • 医療費抑制に新たな視点 下 科学的根拠に基づく改革を 日本経済新聞 経済教室 2017/05/12 津川友介
  • 欧米では政策の制度設計は科学的根拠に基づくべきだとの考え方が浸透している
  • 医療経済学で最も基本的な数式は「医療費=P(医療サービスの単価)xQ(消費される医療サービスの量」
    • 米国はPが高いため患者は必要以上の医療サービスを希望しない
    • 欧州 高額医療機会が数が限られる、専門医の受診はかかりつけ医の紹介状が必要などえQをコントロール
    • 日本はPが安いだけでなくフリーアクセスでQを直接コントロールする手段を導入していない珍しい国
      • 日本 OECD平均と比べ国民一人あたりの外来受診回数が約2倍、平均在院日数が約2倍、入院ベッド3倍、CT/MRTの数が世界で最も多い、人口あたりの薬代も米国に次ぐ
  • 日本 外来は出来高払い、入院は一部入院支払制度 DPC 全体として薄利多売で収支を合わせている
  • 出来高払い制度はQが適切なレベルより高くなってしまう
  • 最も包括的な支払制度は人頭払い方式
    • かかりつけ医が担当する地域の住民につき一定の固定額が支払われる
    • 住民が医療費を使うほど医療機関は損をするため、かかりつけ医はできるだけ住民の健康を維持して医療サービスを消費させないようにするインセンティブが働く
  • 医療機関の利益率は1-4%と既に低く、包括払いの設定額が低すぎれば経営破綻を招く
  • 欧米の多くの国で、「医療の質に基づく支払い P4P」が併用
    • 患者の死亡率、退院後の再入院率など「医療の質」により、病院への支払額を増減させる仕組みで、医療機関により質の高い医療を提供するインセンティブを与える
    • ただしP4Pは理論的には医療の質向上につながるものの、エビデンスが弱い点には注意が必要
  • 米国でのランダム化比較試験を用いた研究 貧困で健康状態が悪い人に関しては自己負担が増えることで健康への悪影響がある一方で、それ以外の人に関しては健康への影響はないことがわかっている
  • 問題は自己負担が増えると、患者は医学的に意味がある医療と意味のない医療の両方を控えてしまうことだ
  • 米国 「価値に基づいた医療保険 VBID」
  • 日本は歴史的に診療報酬点数や自己負担割合に頼った政策をとってきた。経済成長もあり今まではうまく機能していたが、もはや限界に来ている。日本が医療の質を下げることなく医療費抑制を達成するには、医療経済学的に理論とエビデンスに基づいた、より綿密に設計された支払制度が必要になってきている

放送大学学習メモ

  • 選科履修生として、半期に2単位程度履修中
  • 科目の選択
    • 試験日はあらかじめ日程が決まっている。土日しか試験を受けられない場合は、それを考慮の上を科目を決める。
  • 日々の学習
  • 通信指導
    • 期の半ばに通信指導あり。中間テストみたいなもの。
    • マークシートでオンライン提出
    • この問題を解きながらテキストを読むとよい
    • 締切日の17時が締め切り。24時でないので注意
  • 単位認定試験
    • あらかじめ登録した各地の学習センターで受験
    • 過去問が2回分、キャンパスネットワークホームページに公開されている
    • マークシート 10-15問が主。記述の場合もある。
    • テキスト、ノート等持ち込みができる科目もあり。