平林万紀彦 痛みの不快感を緩和させるアプローチ Spinal Surgery 2016;30(3):293-295
- 痛みは、知覚的、感情的、また認知的に脳で統合され、それらは相互に作用し、われわれは痛みを常に内的に体験する。
- 慢性痛に苦悩する患者は、痛み知覚の増強だけでなく、痛みに不快感がストレスになりやすい
- 本稿のポイント
- 痛みに苦悩する患者は、「痛みが強い」だけでなく「痛みが不快で仕方ない」ので苦しむ
- 「知覚」「意識」「感情」「思考」の問題が、“痛みの不快感”を強め、痛みが耐え難いものになる
- "痛みの不快感"の緩和が「耐え難い痛み」を「平気な痛み」に転換する上で鍵になる
- 痛み診療では、神経や筋骨格系の評価が重視されるのと同様に、痛みの不快感を知るには精神状態を司る脳機能について意識、感情、思考などの症候に基づき所見を得ることが欠かせない
- 1. 意識の障害 抑制が効かず訴えが強まる
- 痛い診療においては、鎮静薬の影響でも起き得る「ややぼんやり」した、「たまにちょっと的外れの応答」をするなどごく軽度の意識障害も把握することが重要である
- 2. 感情の障害 痛みに過敏になる
- 痛みと抑うつはどちらも病態そのものがストレスであり、相互に発展して不快感が増していく
- 3. 思考の障害 痛いと奮闘して疲労する
- 低知能では、痛みという自分に生じた問題を解決する難しさがストレスになり、混乱して無力感を生じやすい。
- 痛みにとらわれてしまい簡単な決断にも時間がかかったり、今すぐ痛みを治すのは難しいとわかっていながらも、痛みから逃れようと反芻したり、「この痛みさえなければなんでもできる」といった根拠のない確信を持ったりする現実に適応しにくい思考パターンが痛みの違和感を強め、知らず知らずのうちに痛みを過剰に敵視させる
- 慢性痛に併存しやすい精神疾患
- 多くの患者は痛みの原因は身体にあると考えており、痛みに訴えが強いと精神症状が見逃されやすいため注意を要する
- プライマリケアでも、「いかに痛みをこじらせないようにするか」あるいは「こじれたときに対応を疎かにしないことが重要になる
- 痛みの治療の目的は、我慢し難い痛みによる障害からの回復を目指す必要がある。
- ここで注意したいのは、痛みの強さが治療前の半分になったら生活の質も半分は回復しているという直線的な関連性はないことである
- 実際、患者は痛みの強さの変化にｙろ、どれだけ過ごしやすくなったかで回復の度合いを判断するもので、患者が望む生活ができるようになると痛みの強さは変化がなくてもさほど気にならなくなることも多い
- 痛みの訴えが多いと多剤併用になりがちだが、過鎮静が痛みの不快感をさらに強める恐れがあることはしっておきたいところで、薬物療法も痛み知覚強度だけでなく、痛みの不快感に注目して薬剤選択を行うかどうかがADL改善にも寄与している
- 医療者としては、失望しながらもおれまで痛みとよく奮闘してきたことを称えた上で、提供できる医療を謙虚に提案していくことが、治療を継続していく上でも役立つ
- 要点としては、まずは患者に自分の痛みをよく観察してもらう。そうすると、痛みはきままに変化していくことに気づくが、この思うようにならない痛みを今すぐコントロールしようと頑張り過ぎで、かえって苦しさが増している事実を明確にしていく
- 次に、この苦しい悪循環から抜け出すために、つい目が向きがちな痛みはそのままにしておいて、本来目をむけるべき身近な生活にゆっくり手を付けていくよう方向転換を促す
- さらに、社会復帰に向けた取り組みとして、実現の可能性がある目的に向かって、痛みがあっても今できることを患者から引き出してあげて、そこに神経質という患者の強みを発揮するように促すと、患者も前に進む力が湧いてくる。
- その結果、痛みがあっても耐え難いものから、さほど困るものでもないという印象に変わっていく
- 慢性痛には治療早期から単純に痛みの強さだけでなく、痛みがなぜ苦しくなっているのかという、痛みの不快感に着目して治療することが患者の回復を促す上で肝心なのである
