疼痛と精神科 2

西松能子 疼痛と精神科 麻酔 2003;52:S83-93

  • 疼痛行動あるいは慢性疼痛に対する理論的説明
    • 慢性の疼痛患者の臨床像について、実際の知覚としての疼痛と、疼痛をめぐる随意行動に分ける考え方がある
    • Fordyce 疼痛をめぐる随意行動を“疼痛行動 pain behavior”と命名し、慢性疼痛患者において治療対象とすべきは疼痛行動であるとした
    • 疼痛行動として慢性疼痛を診る視点については、痛みそれ自身の存在を置き去りにするものだという批判は当初よりあった。
    • 疼痛行動を客観的に測定することによって、痛みそれ自身を客観的に測定しているように治療者が誤解するならば、患者によっては不本意な治療であろう
    • 疼痛に対する行動療法的な考え方
      • 慢性疼痛患者において、知覚としての疼痛自体と、その疼痛知覚をめぐる随意行動である疼痛行動は分けられるものである
      • 疼痛行動は、急性疼痛においては主として痛み刺激により規定されるが、慢性疼痛においては疼痛行動に対する周囲の反応により主として規定されるようになる
      • 疼痛行動が強化される(報酬が与えられる)ような条件下では、疼痛行動は持続、増強する。
      • 疼痛行動に対する中立的な対応は、疼痛行動を減少させる
    • 疼痛に対して行動療法的視点に立脚した治療的取り組み
      • 疼痛行動が慢性疼痛患者を医療をもとめる慢性疼痛患者にしている
      • 疼痛行動の減少は慢性疼痛患者を慢性疼痛のある“人”に変え、疼痛が生活の一部にすぎなくなる
      • 疼痛行動に対して中立的態度を守り、疼痛行動を強化しない
      • 医師、家族をはじめとする周囲の人間は、適応的な行動に対して陽性のフィードバックをし、適応的行動を強化する
  • 当初の行動療法的疼痛マネージメントに対するこのような批判に対して、疼痛に対する患者の認知的側面を明確にしたのが、Turkらの認知行動療法的疼痛マネージメントである。
    • 疼痛に対する認知行動療法的な考え方
      • 慢性疼痛患者において、疼痛行動を維持しているのは周囲からの働きかけだけではない
      • 慢性疼痛患者は、痛みや疾患に対して特有の確信を持っている
      • 思考内容や患者は人体の生理に影響を与え、また行動の推進力になる
      • 疼痛に対するより適応的な考え方、感じ方、行動の仕方を学習すべきである
      • 疼痛に対する適応性を欠いた思考や行動様式を変化させる能力は、人間に備わっているから、その変化プロセスに治療者は積極的に参加すべきである。
    • 疼痛に対して認知行動療法的視点に立脚した治療的取り組み
      • 疼痛に対する患者自身の抱くイメージを変化させるよう働きかける
      • 疼痛に対して自分自身が無力であるという見方から、なんとかできるという見方に変化させる
      • 疼痛をめぐる考え、感情、行動を観客的にみることができるようにし、観客的にみた疼痛に対する不適切な行動を中止することができるようになる
      • 疼痛に対する適応的な考えや行動を学習する
      • 疼痛に対する適応的な行動の獲得を援助し、ほめる
      • 疼痛に対する適応的行動の保持と促進
    • “痛みは自分ではどうしようもない”“もっとよい治療があるはずだ”“医者を変えれば何とかなるはずだ”などという痛みと痛み治療に対する患者の認識が変わらない限りいったん獲得された疼痛行動は変わらないとしている。すなわち、いったん獲得された非適応的な疼痛行動を変化させるのは、単に周囲の中立的態度のみならず、患者自身の認知(痛みにたいする構え)変化であると考えた