身体を通して感情を知る 内受容感覚からの感情・臨床心理学

福島宏器 身体を通して感情を知る 内受容感覚からの感情・臨床心理学 心理学評論 2018;61(3):301-317

  • 内受容感覚
    • 一般には内臓感覚と呼ぶ
    • 身体の内部世界の状況(生理状態)をモニターするもの
    • 無意識な処理
    • この感覚の脳内処理が、身体からの極めて多様かつ大量入力に関する情報統合(感覚統合)を伴う
    • 質問紙または行動実験的計測(心臓の活動の知覚力の測定)
    • 神経基盤 島皮質の全部 感情の主観的体験においても中心的な関与あり
    • 狭義の内受容感覚 心拍の活動、胃腸の緊張状態、発汗、体温
    • 広義の内受容感覚 疲労感、空腹感、体調、病識
    • 感情価と覚醒度 二次元モデル
    • 覚醒度の高い人は、怒り(高覚醒度)と悲しみ(低覚醒度)の違いや、動揺(高覚醒度)と抑うつ状態(低覚醒度)の違いなどを弁別できる。
    • しかし、覚醒度フォーカスが低いと、こうした感情がをほとんど同じように扱う傾向がある
    • 抑うつ、拒食症、身体表現性障害、そしてアレキシサイミア(感情失認)などでは、内受容感覚課題の成績が低下している
  • 高不安という感情的な不健康な状態が、なぜ内受容感覚の強さと相関するのか
    • 1 感度が不適切(強すぎる/弱すぎる)
    • 2 認知の問題 身体情報をどう解釈するかという認知の要素が極めて大きい
    • 3 不正確な知覚 内受容感覚に敏感というよりも、内受容感覚の知覚や推測が実は不正確あるいは曖昧
  • アレキシサイミア
    • 経験している感情を同定したり識別することができなかったり、これを表現できないということがその本質
    • 感情の認知面に焦点をあて、感情失認(affective agnosia)として捉えることも提唱されている
    • 内受容感覚の低下 感情は身体に根ざすという考え方からすると、感情がわからないということは、身体感覚がわからないということをいみするはアレキシサイミアでは島皮質の活動が低下しているという報告が複数ある
  • アレキシソミア 失体感症
    • 感情だけでなく身体感覚にも乏しい
    • 個々の器官の内受容感覚を統合した、上位の「意味づけ」の水準における認識困難を指す概念
  • 慢性疼痛の患者は、痛みに過敏になっているが、同時にアレキシサイミアを併発することがおおい
  • アレキシサイミアをはじめとして、高不安や抑うつ、身体表現性障害などで頻発する重要な現象として、身体的な感覚を異常に有害で嫌悪的なものとして、強く感じる傾向がある。この現象は身体感覚の増幅(somatosensory amplification)と呼ばれる
  • 混乱した身体感覚の謎
    • アレキシサイミアでは心拍知覚課題などの個別の内臓感覚が鈍麻し、自分の体調の認識が困難である一方で、身体感覚の(嫌悪的な)増幅もみられるという。このことは、一見すると矛盾であり、アレキシサイミアの身体感覚には、「鈍麻」と「過敏」が混在しているようである
    • 解釈1 ネガティブな認知バイアス 身体感覚の増幅の大部分は、心拍知覚課題などで測られる身体情報のボトムアップな知覚処理ではなく、トップダウンの認知的な処理の変調を表していると考えられる
    • 解釈2 認識不全による不調
      • 個々の情報が適切に認識されないということは、状況によって、何が重要な情報か、何が重要でないかということがわからないということにつながる
      • 身体感覚が適切に処理・認識されることがないままに、無秩序に意識に上って来る様子だと解釈することができる
    • 解釈3 情報統合の必要性
      • 自閉症では、全体的に統合された知覚がしづらく、局所的情報が重視されがち
      • 個別の臓器やシステムの統合がされづらいため、その結果として身体全体の体調や具合がわからないという体調失認が生じる。その一方で、統合されていない(すなわち意味づけされていない)個別の器官の情報は、調節されず過敏に知覚されたり、逆に感じられなかったりする
  • 内受容感覚を介して心身の健康が促進されるには、感覚の敏感さよりも、感覚の「適切さ」がより重要であるといえるだろう
  • 感覚の適切さ 感覚が正確、身体感覚に関する歪んだバイアスや信念を伴わない、身体感覚と認知処理のあいだのバランスが取れている、個別の内受容感覚が統合され、意味づけられたものであるもの
  • 瞑想的な技法を中心としてなんらかの、「内受容感覚のトレーニング」には、健全な心身の関わりのために、ある程度効果がありそうだ

器質的異常の伴わない神経疾患様の症状への対応

安田貴昭、畠田順一、吉益春夫 器質的異常の伴わない神経疾患様の症状への対応 BRAIN and NERVE 2018;70(9):971-979

  • 身体的に説明できない症状を訴える患者そ診断し、治療とマネジメントを行うための診断カテゴリ
    • 古典的 ヒステリー、ヒポコンドリー
    • DSM 身体表現性障害、身体症状症、転換性障害、変換症、心気症、病気不安症
    • ICD-10 解離性(転換性)障害(解離性健忘、解離性運動障害、解離性けいれん、解離性知覚麻痺および感覚脱失)、身体表現性障害(身体化障害、心気障害、身体表現性自律神経機能不全)
  • 変換症の診断
    • 変換症 conversion disorderの訳
    • DSM-3から採用 2002 年に改訂されたDSM-IV-TRおよび2013年に改訂された第5版のDSM-5でも採用されている
    • DSM-5から変換症となった 診断に心因の要素が必須でなくなった
  • 変換症の概念の歴史的変遷
    • conversion(転換・変換)という語は精神分析学の理論に由来しており、適切に処理されなかった強い心理的なエネルギーが身体的な症状として置き換えられて現れてくるという心理的カニズムを意味している
    • 同様の概念にはsomatization(身体化)やsomatoform(身体表現性)があり、これらも心理的カニズムを介して心の問題が身体症状に変化し、表出されてくることを示している
  • 変換症の起源 紀元前のヒステリーの概念にまでさかのぼる
    • 精神分析学 解離ヒステリーと転換ヒステリー
    • ICD-10 解離性(転換性)障害
    • DSM-IIIの転換障害にはヒステリー性神経症、転換型
  • 精神分析理論によりば、解決が困難な問題に直面し、心理的な葛藤が生じた際、その心理的な苦痛を和らげるための無意識的な心理過程が防衛機制であり、その一つが変換(転換)や解離ということになる。これは一時疾病利得とよばれ、患者は変換や解離によって症状に苦しむことになる一方で、葛藤による心理的苦痛から逃れることができる。しかし、これはあくまでも無意識なものであって、患者が意図的に症状を作り出しているわけではない
  • 病者の役割を得ることで金銭的、社会的な実利が得られるような場合は2次疾病利得と呼ばれる。そのような損得勘定のうえで症状を演じている場合は詐病であり、無意識的な過程である防衛機制と意識的に行われる詐病が異なるものであることには注意が必要である
  • 心因というとらえどころのない概念はEBMの考え方に馴染まず、診断基準から心因要素が排除される傾向があると思われるが、精神科医が患者因アプローチする際に、心因を考慮することはいまだ重要な意味をもつものと考える
  • 変換症の診療の実際
    • 何よりもまず患者の解釈モデルを意識しながら、丁寧に現状を説明することが重要である
    • 支持的精神療法として重要であるのは支持と保証
    • 医師はこれまでの精査や評価の結果を踏まえ、「すぐに患部がみつかり、それを治療すればすべてが解決する」といった急性疾患モデルでの介入から、「複合的な問題があり、治療だけでは必ずしも解決に至らない」という慢性疾患モデルへと切り替えなければならない。
    • 患者の「症状を消し去ってほしい」というニーズを決して無視するわけではないが、それはとりあえず棚上げにし、現時点で介入可能なことや、さしあたり生活を破綻させないために優先して考えるべきことにリソースを振り向けていく。そういった長い時間軸での根気強い関わりの中で、患者の心理的な変容がおこり、心因性に症状が引き起こされていたのであれば、いずれそれが解決していくことを期待する。そのように患者を信じて待つ姿勢も治療のうちである

身体症状症および関連症候群 ー身体症状症を中心に

大江美佐里 身体症状症および関連症候群 ー身体症状症を中心に 臨床精神医学 2014;43(増刊号) 134-138

  • 身体症状症の登場にあたって、American Psychiatric Associationのfact sheet
  • メンタルヘルスと身体的健康との間の複雑な接点をよりよく反映する分類となったと変更の意義が強調されている
  • 身体症状症という疾患を新設した2つの重要ポイント
    • 以前の身体化障害で特に目立った、「4つの疼痛症状、2つの胃腸症状」といった症状数のカウントが不要となった
    • 主訴(身体的愁訴)のありようがほかの医学的状況と関連があるのかないのか、という点を問わないことである。医学的診断がついていようがいまいが、診断基準を満たせば身体症状ということになる
  • DSM-5による変更は、精神科を専門領域としない、たとえばプライマリケアの領域で役荷立つことを期待しておこなわれたという。要は、これまでこの領域の診断名はあまりに専門的で、理解しづらい用語が使用されていたとの主張である
  • DSM-IVでは医学的説明がつかない、ということを中心に捉えていたが、DSM-5では身体症状に関する患者の思考・感情・行動の不適切さ、過剰さの程度が主題である、と論じている
  • 悪性腫瘍や心疾患など、実際の身体疾患と身体症状症の併存診断が推奨されていると解釈できる文章もあり、現在のうつ病のように身体症状性も身体疾患と同様に取り扱われ、治療されるべきだという考えがうかがえる
  • 病気不安症は、DSM-IVにおける心気症のうち、身体症状の訴えが全く無いか、あっても極軽度のものが該当する。逆に言えば、もし心気的な訴えがあっても、身体症状の程度がある一定以上になっていれば、もはや病気不安症とはせず、身体症状症としなければならない
  • 「身体症状症」登場への批判
  • DSM-IVの作成委員であったFrancesは、「身体症状症により、多くの身体症状を持つ患者が精神疾患という誤った診断を受ける」と主張している
  • 前述のworkgroupが行った調査では、悪性腫瘍や心臓疾患の患者の15%,過敏性腸症候群の26%が身体症状症と診断されることを取り上げ、この割合は高いと指摘した
  • また、身体症状症には、ほかの精神疾患による除外がないことも問題があるとした。
  • 一般人口中の健常人サブグループでも7%が偽陽性となりうる診断名に対して、「何百万人もの人間に対して誤ったラベリングがなされる可能性があり」「臨床家は新カテゴリを無視することが望ましい」と挑発的な文言も付け加えつつ、医学的問題んに対する精神科診断をつけるのであれば、適応障害がより望ましいとの見解を表明している
  • 精神疾患の診断の水門を開き、内科疾患の見落としを生みかねないと指摘している
  • B基準に記載されている、「過剰な excessie」「不釣り合い disproportionate」「強い high level」
  • PHQ-SSSなる質問票による (論文化されていない)
  • プライマリ・ケア医に「身体症状症」を広めるべきか?
  • Francesのいうように、「身体愁訴が主治医にとって過剰で、考えすぎに思えたら、それは精神科の病気ですよ」と教え、安易なレッテル貼りを助けるということになるおそれがある
  • 精神科医の役割としては、逆説的ともいえようが、身体症状症として他科から紹介された患者に対して、抑うつ症状はないか、不安症状はないか、不眠はないかなど、身体愁訴にとどまらないあ精神症状のアセスメントを行うということになろう

身体症状症

吉原一文、須藤信行 身体症状症 日本内科学会雑誌 2018;107(8):1558-1565

  • 身体症状症とは、「身体症状に関連した過度な思考、感情または行動に関連があり、その苦痛を伴う身体症状が長期に持続する疾患」である
  • 身体症状性は、身体症状に対する反応としての過度な思考、感情または行動に基づいて診断され、DSM-4のように、身体症状に対して医学的に説明できるかどうかは問われなくなった
  • そのため、気管支喘息アトピー性皮膚炎等の身体疾患による身体症状であっても、症状に対する不安や極端な思考が持続する場合には、身体症状症と診断されるようになった
  • 病因・病態
    • 患者の気質(感情や行動に表れる特有の傾向)
      • 否定的感情(神経症的特質)のパーソナリティ
    • 環境要因
      • 教育歴、社会経済的地位が低い、ストレスフルな生活上の出来事を経験、幼少時に虐待
    • 経過の修飾因子
    • 患者の認知的要因
      • 疼痛の感受性、身体感覚への過剰な注目、および身体症状を正常な現象または心理的ストレスと認識せずに、可能性のある医学的疾患に結びつけること
  • 心理社会的背景の聴取
    • 幼少期の虐待・ネグレクトやいじめ以外にも親の過干渉が症状に関連していることも少なくないため、幼少期の生育歴の聴取は重要
    • パーソナリティ特性に関しては、神経症的特質以外にも、自分の感情にを表すことが難しい「失感情症」や「完璧主義」「過活動」と関連していることがある
    • 発症を誘発させる要因(誘発因子)としては、発症前の生活上の重要な出来事(ライフイベント)が関連していることがある
    • 持続因子 退職や休職で収入が現象、家族や友人関係が悪化 過度の不安や孤独感、怒り、罪悪感など
  • 活動量の増加により症状が持続・増悪している場合
    • 活動レベルの管理(ペーシング)をおこなう
    • 活動量には、身体活動量だけでなく、精神活動(脳活動)量が増加し、翌日以降に症状が増悪する可能性が高い。そのため、翌日以降に症状が増悪しない程度に身体活動量と精神活動(脳活動)量をコントロールすることが重要である

痛みの不快感を緩和させる脳へのアプローチ

平林万紀彦 痛みの不快感を緩和させる脳へのアプローチ 脊髄外科 2016;30(3):293-295

  • 痛みは、知覚的、感情的、また認知的に脳で統合され、それらは相互に作用し、われわれは痛みを常に内的に体験する
  • 慢性痛に苦悩する患者は、痛み近くの増強だけでなく、痛みの不快感がストレスになりやすい
  • 本稿のポイント
    • 1 痛みに苦悩する患者は、「痛みが強い」だけでなく「痛みが不快で仕方ない」ので苦しむ
    • 2 「知覚」「意識」「感情」「思考」の問題が、”痛みの不快感”を強め、痛みが耐え難いものになる
    • 3 “痛みの不快感”の緩和が、「耐え難い痛み」を「平気な痛み」に転換する上で鍵となる
  • 痛みの不快感を強める徴候
  • 痛み診療では、神経や筋骨格系の評価が重視されるのと同様に、痛みの不快感を知るには精神状態を司る脳機能について意識、感情、思考などの徴候に基づき所見を得ることが欠かせない
    • 1意識の障害 抑制が効かず訴えが強まる
    • 2 感情の障害 痛みに過敏になる
    • 3 思考の障害 痛みと奮闘して疲労する
  • 慢性痛患者に併存しやすい精神疾患
    • うつ病 痛みと共通した脳機能障害
    • 2 身体症状症 痛みは神経質を強化する
    • 3 不眠障害 痛みは良質な睡眠を懇求させる
  • 痛みの不快感を緩和するには
  • 痛みの訴えが強いと多剤併用になりがちだが、過鎮静が痛みの不快感をさらに強めるおそれがあることを知っておきたいところで、薬物療法も痛み知覚強度だけでなく、痛みの不快感に着目して薬剤選択を行うかどうかがADL改善にも寄与している
  • 慢性疼痛患者への関わり方
  • 医療者としては、失望しながらもこれまで痛みとよく奮闘してきたことを称えた上で、提供できる医療を謙虚に提案していくことが、治療を継続するうえでも役に立つ
  • 要点としては、まずは患者に自分の痛みをよく観察してもらう

そうすると、痛みは気ままに変化していくことに気づくが、この思うようにならない痛みを今すくコントロールしようと頑張りすぎて、かえって苦しさが増している事実を明確にしていく

  • 次に、この苦しい悪循環から抜け出すために、つい目が向かいがちな痛みはそのままにしておいて、本来目を向けるべき身近な生活にゆっくり手をつけて行くように方向転換を促す
  • さらに、社会復帰に向けた取り組みとして、実現の可能性のある目的に向かって、痛みがあっても今できることを患者から引き出してあげて、そこに神経質という患者の強みを発揮するように促すと、患者も前に進む力が湧いてくる
  • その結果、痛みがあっても耐え難いものから、さほど困るものでないという印象に変わっていく

身体症状症および関連症候群の認知行動療法

村松公美子 身体症状症および関連症候群の認知行動療法 心身医 2019;59(6):544−553

  • DSM-5における身体症状症
    • 身体症状の原因を強調することは抑え、症状の結果を重視する
    • 身体医学的に説明ができないことが、過度に強調されると、おそらく、患者自身の身体症状が“本物”でないことを意味しているととらえ、患者も医療者もそのような身体症状を持つことを屈辱的なもので有る考えてしまう可能性がある
  • DSM-5で次のことが強調されている
    • 1 身体症状症および関連症状群における身体症状の多くが、決定的な病因は不確かであることを認識する必要がある
    • 2 苦痛と障害が新たに強調され、身体症状は、過剰な苦痛(健康の悪く、嫌悪的で、侵入的であり不快なもの)を引き起こしている
    • 3 身体症状は、役割や身体的機能を過剰に損なわせ、過大な障害を引き起こしている
    • 4 したがって患者の対処、耐性、反応に焦点を当てる
    • 5 身体化は、病気に関連した思考や感情、行動に現れる
  • 機能性身体症状・心気症状の認知・知覚モデルでは以下の1−5の一連の連鎖の悪循環が、「心気症(機能性身体症状、心気症状)サイクルの病態を形成しているとする
    • 1 自分自身の生活を脅かす出来事が起こると、自分が病気になってしまったという疑念を患者の中に生じさせる
    • 2 もともと患者の中に存在していた良性の身体感覚に選択的に注意を向けさせる
    • 3 患者は、この疑念の確証になる健康情報に選択的に注意を払い、確証にならない情報は無視する
    • 4 良性の身体感覚は、ますます増幅しつづける。この現象を「身体感覚増幅 somatosensory amplification)」という
    • 5 患者は、自分自身の疑念を実証する「仮想の病気」を増長させる

10.F4:身体表現性障害の評価法

是枝明宏、中川敦夫 10.F4:身体表現性障害の評価法 臨床精神医学 2015;44増刊号;436-444

  • DSM-5 身体症状症の診断に際し、身体症状に対する過剰な考えや感情・行動があることを診断基準とした。一方で症状を身体医学的な説明ができるかどうかは問われず、むしろ身体症状が併存することも許されるようになった
  • 病気不安症はもとの心気症だが、実際に身体症状を本人が訴える場合にはDSM-5では身体症状症にまとめられることになった。つまり病気不安症は、自分が病気なのではという不安はあるものの、身体症状自体はないか極軽度な場合のみの診断となっている
  • 転換障害も以前は心理学的要因が基準に含まれていたが、DSM-5からなくなり、心理的要因の評価は重要とはされながらも診断に必須とはされなくなった。さらに症状を意図的に算出しているかどうかすら診断基準として問わなくなった
  • 様々な評価法
  • 身体症状症 
    • PHQ-15 (大うつ性障害はPHQ-9)、SSS-8(somatic symptom scale-8),
    • 構造化面接法 MINI, SCID
    • ICD-10に準拠したSDS,SDSC,SSD
  • 身体表現性障害
    • 重症度 CGI-SD,SOMS-7, SSS
  • 心気症
    • HAI
  • 転換性障害
    • 患者の注意の向け方によって症状が変動しやすい特徴あり
    • 自分自身の精神科的な問題への自覚が少ない
    • 患者はしばしば症状が重篤であるにもかかわらず本人自身は関心があまりなくケロットしている(美しき無関心 la belle indifference)ー転換性障害には特異的でない
    • 二次疾病利得も評価が難しい上に特異的とはいえず、診断根拠とすべきでない
    • MMPIはL尺度やF尺度