倉田二郎: 痛みはなぜ慢性化するのか. ペインクリニック, 39:1483-1491,2018
- 痛みは苦痛を伴う幻である。健康な脳では、幻を抑え込む下行性疼痛抑制系が痛みの信号をたちどころに消し去ろうとし、痛みからの解放を喜ぶ報酬系が機能している。ところが、筆者の脳画像研究から、慢性痛患者ではこれらの働きが弱くなることがわかってきた
- 痛みの三要素
- 脳が急性の痛みに対して起こすトップダウン反応が可塑的に異常をきたすのが、慢性痛の脳病態生理の本質
- 慢性腰痛患者では後帯状皮質の活動がとりわけ高く、それが痛みの不快感という情動反応を反映するように見受けられた
- 皮膚への実験的刺激に対する痛み関連脳活動のメタ解析から、慢性痛患者では前帯状皮質と背外側前頭前皮質の活動が比較的弱いことが明らかになった
- この研究結果は、慢性痛患者でこれらのトップダウンの疼痛修飾系が機能不全を起こしている証左であると考えられる
- 慢性疼痛患者は３次元高精細解剖画像データから、背外側前頭皮質の灰白質体積が減少し、両側感覚運動皮質の灰白質体積が増大していた
- 慢性腰痛患者では、背外側前頭前皮質の活動が弱まり、同時に視床を通じて下行性に及ぼつ抑制系が弱くなっていたと解釈できる
- 慢性腰痛患者では、下行性疼痛修飾系のみならず、報酬系活動が異常を呈することが明らかになった
- 健常人では痛いが消失するときに側坐核が賦活化する一方、慢性腰痛渙屋では側坐核が賦活化しなかった
- 高度情動障害を伴う慢性腰痛患者では、持続的痛み刺激がある状況で、側坐核機能が抑制されていた
- OA;オフセット鎮痛 ほんの僅かに痛み刺激を弱めただけで痛み感覚が大幅に減少することを指す
- 痛みが軽減して「ほっとする反応」であり、痛み減少に対する安堵ないし喜びの心理的反応と解釈できる。OAは内因性鎮痛機構を示す減少と考えられている
- OAは慢性痛患者で減弱し、その程度は痛み罹患期間と相関した
- OA時には、背外側前頭前皮質や中脳水道灰白質など下行性疼痛修飾系を担う脳部位や、側坐核や内側前頭前皮質などの報酬系を担う部位が活動する。慢性痛患者では、これらの部位がほとんど働かないことが明らかになった。このような脳活動パターンが、慢性痛を成立させ、慢性痛に特徴的な認知・行動様式を生み出している可能性がある
- 慢性痛患者のデータでは、中帯状皮質と前島皮質の灰白質体積が減少していることがわかった
- 慢性痛患者では前島皮質と側坐核の機能的結合性が有意に減少しており、その程度が痛みの情動・認知指標であるBeck抑うつ項目表のスコアおよび痛み破局化思考スケールと見事に陰性相関を呈した。したがって、慢性痛患者では、前島皮質ー側坐核間の脳報酬系ネットワークが弱体化しており、それが前島皮質の灰白質体積減少として現れた可能性がある
- 慢性痛患者の脳病態
- 1 内側侵害受容系が異常反応を呈する（情動・認知異常)
- 2 下行性疼痛修飾系が灰白質体積低下と機能不全を呈する（自然治癒力の低下)
- 3 報酬系が低下する（痛みがなくなる喜びの忘却)
