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心理社会的因子が影響している痛みへのアプローチ

細井昌子 心理社会的因子が影響している痛みへのアプローチ JOHNS 2016;32(5):629-632

  • 痛みの定義 国際疼痛学会 1994
    • 組織の実質的あるいは潜在的な傷害に結びつくか、このような傷害を表す言葉を使って述べられる不快な感覚・情動体験
  • つまり、本人が痛いという言葉で伝える苦痛・苦悩体験が痛みであるが、個人がその言葉で表す体験にはさまざまな人生の苦悩を内包しており、その多様性が医療現場における痛み診療を困難にしている
  • 心理的な要因が身体的な症状として影響する関係性は”心身相関”と表現される
  • 末梢からの痛覚情報がさまざまなメカニズムで心理社会的因子により痛みが増大する様式 6つ
    • #1 強迫的な認知に伴う過剰活動による頭頚部痛や運動器痛:養育環境で几帳面・完璧主義を良しとする環境で獲得され習慣化した行動による過剰使用に伴う痛み
    • #2 上記の認知行動にともなう交感神経系の活性化に伴う痛み:緊張型頭痛や上下部消化管機能障害・Oddi 括約筋傷害など
    • #3 心理社会的ストレス(家庭や社会での疎外感、対人不信、理不尽感、喪失感、罪悪感、劣等感、自己否定感)による社会的痛みの増大:痛みの不快情動に関連する脳部位(島皮質や前部帯状回)を活性化し、痛みの不快感を増大
    • #4 #3の心理社会的ストレスにともなう自律神経機能異常に伴う痛み
    • #5 #3の慢性化や交通外傷後の自律神経不全を基盤とした気象の影響(気圧の変化など)による痛みの増悪(気象痛)
    • #6 慢性ストレスに伴う下行性痛覚抑制系の機能低下
  • 心身相関の理解は患者本人ではほとんど理解されていない
  • 入院環境では、生活環境の変化とともに対人交流で生じた不快情動で痛み症状が推移することを経験し、それを些細なことでも話し合えるようになった治療者と語ることにより、心身相関を患者自身が実感できるようになる
  • 難治化した慢性疼痛症例では、現在の心理社会的ストレスばかりに注目がいきがちである。あるいは発症時の心理社会的ストレスが痛みを惹起したと考えがちであるが、発症は身体的疾患の通常の発症機序であっても、準備状態として長年にわかる心理社会的ストレスが影響していることが多い
  • したがって、幼少期からの養育環境、学童期・思春期における学校やコミュニティにおける適応状況、成年後の家庭や職場における心理社会的ストレスについての聴取は、現在の患者の認知・情動・行動様式を理解するために重要である
  • 両親の養育スタイルが、本人の気持ちに関係なく過干渉になっていたか(過干渉)という観点は、うつ病摂食障害過敏性腸症候群などで影響していることが知られている
  • 心理的に厳しい環境の中で、安心感のない交感神経系優位の身体状態が持続することで、急性疼痛が何らかのメカニズムで発症した後の回復が起こりくくなることが推定される
  • 安心感が得られない家庭環境では、交感神経系が過緊張となるため、体感が鈍くなり、いわゆる失体感の状態(失体感症:alexisomia)が慢性疼痛の準備因子として存在しているようである
  • そのため、生体の警告信号がうまく機能せず、痛みを感じない範囲での活動にとどまれずに強迫的な活動を許容してしまい、物事がひと段落した後しばらく経過してリラックスした後に痛みが突然に出現し、対応に苦慮することになっている
  • 同様に、緊張が持続する生活環境で、自身の気持ちを気楽に話せないと、日常生活で生じた”もやもや”を明らかにすることができずに、自身の感情を同定できずに言語化出来ない特性である失感情の状態(失感情症:alexithymia)となり、これも慢性疼痛の準備状態や持続増悪に関わる因子として重要である
  • 以上のように、被養育体験を明らかにして、養育環境でのストレスを理解し、慢性疼痛になる準備状態である失体感・失感情に関して、患者に理解を促す心理教育的アプローチは有効である。なぜならば、痛みの発症因子に対しては通常医学的対処が十分に対応されることが多く、難治化した症例では、痛みの準備因子は多くは痛みの増悪因子にもなっており、被養育体験での苦悩や失体感・失感情への治療介入することが、慢性疼痛の苦痛・苦悩の改善のために有用であるからである