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「慢性痛の心理アセスメント:私の診療現場から」を読んで

島敏光 「慢性痛の心理アセスメント:私の診療現場から」を読んで ペインクリニック 2016;37(11):1367-1373

  • 一般的に、慢性痛患者は医療者や家族が自身の苦痛を十分に理解していると感じ、さらに治療に納得できる説明がなされている場合は痛みに耐えることができる
  • 慢性痛患者の心理社会的要因 伊達久
    • 生育歴に問題がある場合
    • 労働災害患者や事故による被害者
    • 知的障害にある患者
    • 医療に対して怒りのある患者
  • 支持的カウンセリングでは、患者に問診する際に信頼関係の形成に留意すること、本人しかわからない苦痛を理解しようとする姿勢を示すこと、痛みを軽減するために力になりたいという気持ちを示すことが重要であるが、その時に「コンテンツ」として具体的な情報とともに、「交流のパターン」を把握する重要性を細井先生は説いている
  • 「なぜこの患者はこのような他者否定の考え方が身についたか」に興味をもって、生育歴を聞くと、患者自身が養育環境で人間としての尊重を受けられなかったことが多いとしている
  • 細井先生は最初から心理的につらい話を聞き出すことが難しい場合は、話しやすい趣味のことなどから聞き始めることをすすめている
  • 失感情症傾向 「心理的な葛藤を口にする」ということが「無駄なことではない」ということを認識させることが重要であるとしている
  • 失感情症の患者が長年抑圧してきた不快情動を治療者に話すと、「胸うちを洩らす」ことに慣れていために、自分の感情を吐露させた治療者に一時的に怒りが生まれることがあるという
  • 治療としては、「反芻」患者には、「痛みについて考えない」ように指導するのではなく、それを気づかせることが重要である
  • 細井先生は、慢性痛の心身医療の領域は「人が人を癒やす」ことが重要で、治療的対話の中で初めて理解される「人の苦痛」があり、その苦痛をしっかりと受け止めることで「救われる体験」が得られるとしている。これは、まさに「ケア」といえる
  • NBMとは、患者との対話を通して病気になった理由や経緯、また、患者が病気について現在どのように考えているかなど、患者の話す「物語」から、私たちは病気の背景や人間関係を理解して患者の抱えている問題に対して全人的にアプローチするものでる。その際に重要なのが、患者に共感し、受け入れ、思いやりの心をもって傾聴に努め、患者に気付きを与えることである

Why ‘Useless’ Surgery Is Still Popular

New York Times AUG. 3, 2016

  • Take what happened with spinal fusion, an operation that welds together adjacent vertebrae to relieve back pain from worn-out discs. Unlike most operations, it actually was tested in four clinical trials. The conclusion: Surgery was no better than alternative nonsurgical treatments, like supervised exercise and therapy to help patients deal with their fear of back pain.
  • Spinal fusion rates continued to soar in the United States until 2012, shortly after Blue Cross of North Carolina said it would no longer pay and some other insurers followed suit.
  • “It may be that financial disincentives accomplished something that scientific evidence alone didn’t,” Dr. Deyo said.
  • In 2009, the prestigious New England Journal of Medicine published results of separate clinical trials on a popular back operation, vertebroplasty, comparing it to a sham procedure. They found that there was no benefit — pain relief was the same in both groups.
  • “I think there is a placebo effect not only on patients but on doctors,” Dr. Kallmes adds. “The successful patient is burned into their memories and the not-so-successful patient is not. Doctors can have a selective memory that leads them to conclude that, ‘Darn it, it works pretty well.’”
  • (surgery for a torn meniscus) The result: The surgery offered little to most who had it. Other studies came to the same conclusion, and so did a meta-analysis published last year of nine clinical trials testing the surgery. Patients tended to report less pain — but patients reported less pain no matter what the treatment, even fake surgery.
  • An accompanying editorial came to a scathing conclusion: The surgery is “a highly questionable practice without supporting evidence of even moderate quality,” adding, “Good evidence has been widely ignored.”
  • Of course, how they choose might depend on how the choice is presented.
  • “I personally think the operation should not be mentioned,” he says, adding that in his opinion the studies indicate the pain relief after surgery is a placebo effect. But if a doctor says anything, Dr. Guyatt suggests saying this: “We have randomized clinical trials that produce the highest quality of evidence. They strongly suggest that the procedure is next to useless. If there is any benefit, it is very small and there are downsides, expense and potential complications.”

Lower Back Ache? Be Active and Wait It Out, New Guidelines Say

New York Times FEB. 13, 2017

  • “We need to look at therapies that are nonpharmacological first,” he said. “That is a change.”
  • The group did not address surgery. Its focus was on noninvasive treatment.
  • The new guidelines said that doctors should avoid prescribing opioid painkillers for relief of back pain and suggested that before patients try anti-inflammatories or muscle relaxants, they should try alternative therapies like exercise, acupuncture, massage therapy or yoga.
  • “For acute back pain, the analogy is to the common cold,” Dr. Deyo said. “It is very common and very annoying when it happens. But most of the time it will not result in anything major or serious. ”
  • Scans, like an M.R.I., for diagnosis are worse than useless for back pain patients, members of the group said in telephone interviews. The results can be misleading, showing what look like abnormalities that actually are not related to the pain.
  • Many people with chronic back pain tend to shut down, avoiding their usual activities, afraid of making things worse, Dr. Standaert said. Helping them is not a matter of prescribing drugs but rather teaching them to set goals and work toward returning to an active life, even if they still have pain.
  • Dr. Weinstein has a prescription: “What we need to do is to stop medicalizing symptoms,” he said. Pills are not going to make people better and as for other treatments, he said, “yoga and tai chi, all those things are wonderful, but why not just go back to your normal activities?”
  • “I know your back hurts, but go run, be active, instead of taking a pill.”

麻酔臨床のリスクとその回避

井原裕 麻酔臨床のリスクとその回避 ペインクリニック 2017;38(2):189-196

  • 難しい患者に慣れているはずの精神科医にとっても、慢性疼痛患者は難物中の難物である
  • 精神科医の老婆心ながら、若干心配したくなるのは、麻酔科医たちが治療関係に潜在するリスクを推測する習慣がない点である
  • われわれ精神科医の場合、毎日、医師ー患者関係を廻って、「しまった」と思う経験ばかりしている。そのためもあって、症例検討を繰り返して、小さな失敗を振り返って、最悪の失敗を避ける工夫をしている
  • カンファレンス 患者が自身の疼痛をどう捉え、どのようなことをこちらに期待しているのか、それにたいしてこちらとしてできることは何かについて議論する。患者の期待するものと、こちらが提供できるものとの間には乖離があり、そのすり合わせが議論の焦点となる
  • われわれからすれば、麻酔科医は危険な治療関係の中に、その危険を察知することなく、足を踏み入れているように見える
  • 「課題は体力の回復です。それなくしては、身体が小さな痛みに敏感になり過ぎる。まずは、日中、布団から離れること。今の生活はがん患者の末期のようです。首も腰も痛く、みぞおちも違和感があるかもしれないが、しかし、今のところ「死に至る病」ではなさそうだ。となれば、痛みを完全になくすことを考えるのではなく、まずは、痛みとの平和共存を図ること、そして、痛みがあっても、日常の生活は普通に送り、とりわけ、体力回復のための活動を自らに課すことです。
  • 初回診察の際に医療にはできることとできないことがあるということ、すでに複数の医療機関で治療を受け、成果を得られなかったことから、今回、当科で治療を引き受けても同様な残念な結果に終わる可能性もあることをお含みいただきたいということ、さらには、慢性疼痛の治療には生活習慣の改善が不可欠であり、一定の自助努力をしない限り、成果は得られないであろうことなどを、事前に十分に説明する必要がある
  • そして、話し合いが物別れに終わる可能性も想定しておく。その場合、「これでは信頼関係を基にした治療は難しいように思う。双方が不信感を持ちながら治療を続けることはお互いにとって不幸であり、十分満足いただけるような医療機関を他所にお探しになってはどうか」というような、最後通告すら伝えるタイミングを見計らう。もちろん、そうならずに、話し合いによって双方の譲歩・妥協点を見出していくことが望ましい
  • 不眠と疼痛を訴える高齢者
  • 検討会で議論すべきは、当日行う予定の処置、投薬と、予想される効果、それとともに患者自身の期待度を見計らい、本人が予想される効果を上回る期待を抱いていないかを検討する。その場合、本人の効果についての期待を現実的な範囲に止めるためにどう説明するかを、事前に考えておく。
  • また、前回診察時に生活習慣についての指導を行っている場合、本人のセルフケア能力を考慮して、どの程度の達成が出来ているかを予想する。本人がセルフケアを怠っている場合、いかに自助努力を促すかの指導の語り方についても話し合っておく。また自助努力に乏しい患者に関しては、誰か家族でキーパーソンとなる人はいないか、その人を交えた家族面談をどのタイミングで持つべきかなども話し合いたい
  • ペインクリニックの医師にとっての最大のストレスは、効果が不十分な時に患者の「先生、効かないんですが」という恨めしそうな表情をみることである。今日の外来でも何人かの患者はそんな表情をみせるであろう。その時にどのような言葉を返すか、そのことを事前にリハーサルしておけば、いざ、その時が来ても余裕をもって対応できるであろう
  • 慢性疼痛に関しても大切なことは、「現代医学をもってしても治せない痛みもある」、「痛みはなくなるかもしれない、なくならないかもしれない」「少なくとも軽くはなる、最悪の場合でも人生がおわるわけではない」「一番良くないのは、痛みを理由にあらゆる活動から撤退することで、できることはなる。それを、今やっていきましょう」といった現実的な指導を行うことであろう。

Medical Mystery: Why Is Back Surgery So Popular in Casper, Wyo.?

The New York Times FEB. 13, 2017

  • That study showed relatively modest benefits of surgery for many conditions that lead to back pain. While many patients felt better after a year, so did a nearly equal proportion of people in the control group who didn’t have surgery.
  • The finding: Rates of Medicare back surgery had grown 28 percent since 2006, with no decrease in regional variations; rates in 2014 ranged from 3 per 1,000 in the Bronx to 11.5 per 1,000 in Casper, Wyo.
  • Our best guess comes from a study by Harvard and Dartmouth researchers, not on back surgery, but on cardiac treatments. It found that regional variation in Medicare spending is associated with variation in physician preferences for intensity of cardiac treatments, and to a greater degree when the evidence is ambiguous. Patient preferences exerted almost no influence.
  • But the concern remains that for people in intense pain, when the doctor says that “I get good results with surgery, and my patients generally feel much better,” the back surgery option, with little out-of-pocket cost, will be hard to resist.
  • Often discussed, the big challenge in health care is to reduce spending by cutting wasteful care. It seems just as important, though, not to let more waste creep in as it did with back surgery. Once it spreads widely, it’s very hard to undo.

うつ病から相模原事件まで: 精神医学ダイアローグ

  • 人生の悩みのすべてを、心の風邪薬が解消してくれるわけではない
  • 武見太郎は精神科病院精神科医を牧畜業者と読んだ
  • 土居健郎は精神療法が出来なくて薬以外に取り柄がない精神科医を獣医と呼んだ
  • 通院精神療法 初診30分以上 400点 再診5分以上で330点
  • 初診一人再診30人のペースで月20日診療すれば、全体で30万点前後 通院精神療法だけで21万点
  • 専門家はH24ないし25年には自殺者が減り3万人を割るであろうと予測していた。 団塊の世代が自殺好発年齢を過ぎたから
  • 自殺総数が減り始めるほどに、そんなにも高齢化がすすんでしまった、そう考えなければなりません。
  • 自殺ハイリスク世代とは、すなわち働き盛りの世代、その世代がもういなくなりつつあるからこそ、自殺者が減るんです 全国に先駆けて高齢化が進んだ秋田と青森では、全国に先駆けて自殺者も減り始めた
  • 認知症 甲状腺機能低下症の除外
  • ラメルテオン(ロゼレム)、スボレキサント(ベルソムラ)は依存がほとんどない眠剤
  • 医学は医学であって科学でない
  • 医学の起源はヒポクラテス以来2400年の歴史
  • 科学はたかだか200年弱
  • 新参者の科学者に医者がこびなければならない理由なんかない
  • 漱石 こころ  精神的に向上心がないものは馬鹿だ
  • 絶対に解決できない昔の問題を今頃持ち出してきて、そのわりにちょっと努力すれば解決できるはずの、「今、ここ」の問題から目をそらしてしまうんだね
  • 「その問題は極めて重要だ。だからこそ、今日のような混乱した状況で問題にするのはやめておきましょう。少し、落ち着いてから、ゆっくり腰をすえて話し合いましょう」
  • 傾聴支持共感は、患者さんとの信頼関係を作る時の最初のキッカケにはなる。しかし、けっしてそこにとどまってはいけない。患者さんは今抱えている問題を解決しようという気持ちとともに、その問題から回避しようとう気持ちもある
  • 「気分を診るな、生活を診よ」

e-tax セットアップ トラブル

  • e-taxの環境設定時のトラブル
  • 環境 win7 pro sp1+vmware fusion 8.5.3+macOS 10.12.3
  • 電子証明書の登録・再登録を行う際の確認事項で、「平成28年分事前準備セットアップ」のjizen_setup.exeを実行しても、「平成28年分事前準備セットアップは正常に適用されています」にならない
  • program/公的認証サービス/JPKI利用者ソフトを起動すると、ver 2.5で最新の3.1になっていない
  • 公的個人認証サービスポータルサイトへいって、クライアントソフトのインストーラ(3.1)を落としてから、インストールするが、何回かインストールしても、ver2.5のまま (インストール手順書にあるように、「Administrator グループのユーザでログインし、インストール」)
  • コントロールパネル/プログラムと機能/アンインストールで、JPKI利用者ソフトをアンインストールして、また3.1をインストールしても、3.1にならない
  • ここでググって下記を発見
  • e-taxトラブル! 事前準備セットアップの更新ができない」

lightning2014.ensyutsubu.com

  • 上記に記載があるように、「Ver1.16.0 Ver1.16.0 Ver1.16.0」のような怪しいプログラム(17だったかも)を発見
  • 記載のとおり、IObit Uninstallerというフリーソフトで削除 (たしかこれ以外にJPKI利用者ソフト、作成コーナー 事前準備セットアップも削除)
  • もう一度事前準備セットアップを実行すると、無事、「平成28年分事前準備セットアップは正常に適用されています」となった。JPKI利用者ソフトもver 3.1になった。
  • ライトニングさん、ありがとう。